早期腸內營養聯合補充性腸外營養治療神經外科重癥患者的臨床觀察

張建功，劉立俠，羅克金，馬永昌，趙勝雷

（1.北京市房山區第一醫院重癥醫學科；2.北京市房山區第一醫院消化科，北京 102400）

根據《中國神經外科重癥患者消化與營養管理專家共識（2016）》中建議，神經外科重癥患者指格拉斯哥評分（GCS）12 分以下的急性腦血管病患者、顱腦損傷患者及脊髓損傷患者，圍手術期神經重癥患者，重癥神經系統感染及癲癇持續狀態的患者，此類患者能量需求大，且大多數不能自己進食，在腸功能允許的情況下早期給予腸內營養支持是此類患者的首選營養支持策略[1]。然而神經外科重癥患者常合并胃腸功能紊亂或者營養不耐受，易造成營養不足[2]。補充性腸外營養是指腸內營養補充不足時，部分能量需求由腸外營養來提供的一種營養補充方式。本研究通過對比腸內營養聯合補充性腸外營養與單純腸內營養對神經外科重癥患者的治療結果，探討其臨床應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年12 月北京市房山區第一醫院重癥醫學科收治的68 例神經外科重癥患者為研究對象（所有患者均接受氣管插管接呼吸機輔助通氣），按隨機數字表法分為對照組與研究組，各34 例。對照組男性20 例，女性14 例；年齡42～75歲，平均年齡（55.10±12.45）歲。研究組男性21 例，女性13 例；年齡41～76 歲，平均年齡（54.78±13.65）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經過北京市房山區第一醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬同意并簽署知情同意書。納入標準：①經影像學診斷為急性顱腦損傷、腦出血或腦梗塞[3]；②GCS 評分[4]3～8 分；③發病后24 h 內收入ICU，預期住ICU 時間＞7 d。排除標準：①年齡＜18 歲或＞80 歲；②7 d 內轉出ICU 或非遵醫囑離院或死亡；③伴惡性腫瘤；④合并肺部感染；⑤伴肝炎病史或者肝功能不全；⑥使用血管活性藥物無法穩定生命體征。

1.2 方法 兩組患者入ICU 后24～48 h 內給予腸內營養治療，腸內營養制劑為腸內營養混懸液（TPF）（紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20030011，規格：1.0 kcal/mL）（1 kcal=4.186 kj），目標能量攝入量為25 kcal/（kg·d）。對照組持續給予腸內營養。研究組患者在腸內營養支持的基礎上給予補充性腸外營養，腸外營養制劑為脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）注射液（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20130185，規格：1 440 mL），用量為：1 次/d，1 440 mL/d。

1.3 觀察指標 ①兩組患者營養支持治療7 d 后總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及營養指標、與慢性健康評價（APACHE）Ⅱ評分變化；②兩組患者營養支持治療7 d 后肺炎發生率和機械通氣時間。

1.4 統計學分析 所有數據采用SPSS 25.0 統計軟件分析，計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，兩樣本間行成組t 檢驗，組內數據行配對t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養7 d 后肝功能指標、營養指標及APACHE Ⅱ評分比較 研究組患者7 d 后TBIL 與對照組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。ALB、PA 均顯著高于對照組，APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養7 天后肝功能指標、營養指標及APACHE Ⅱ評分比較（）

表1 兩組患者營養7 天后肝功能指標、營養指標及APACHE Ⅱ評分比較（）

2.2 兩組患者7 d 后肺炎發生率及機械通氣時間比較 研究組患者7 d 后機械通氣時間均顯著低于對照組，肺炎發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P ＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者7 d 后肺炎發生率及機械通氣時間比較

3 討論

神經外科重癥患者處于高應激、高代謝狀態，機體營養需求高，患者普遍存在營養不足的風險，合理的營養支持治療對患者的救治至關重要。在無明顯禁忌證情況下，腸內營養治療是危重癥患者首選營養供給方式，當腸內營養不足時，部分能量及蛋白質需求由腸外營養補充[5-6]。消化道既是營養物質吸收利用的場所，也是人體最大的免疫器官，胃腸黏膜屏障的完整對患者營養吸收和感染防治起到重要作用。腸內營養是經胃腸道給予營養物質的一種營養方式，這種營養方式能夠保護胃腸道黏膜，促進肝腸循環，加強營養吸收利用，避免菌群異位[7]。神經外科重癥患者多伴有意識障礙、吞咽障礙、胃腸功能紊亂、長期應用鎮痛、鎮靜藥等特點，臨床治療中難以保證腸內營養，為減輕胃腸道負擔，有時需要經靜脈給予補充性能量、維生素及氨基酸等營養灌注，這種營養支持方式稱為補充性腸外營養支持[8]。

相關研究表明，腸內營養聯合補充性腸外營養治療能減少患者院內感染發生率，改善預后[9]。結果顯示，補充性腸外營養能夠改善患者營養狀態，改善臟器功能。這與李勝迪[10]等人的研究結果相符。本研究兩組患者7 d 后肺炎發生率機械通氣時間對比，研究組低于對照組（P ＜0.05），提示補充性腸外營養能增強患者抗感染能力，減少短期內患者肺炎發生率，減少機械通氣時間，這與夏萌等[11]的研究結果一致。研究組患者營養7 d 后ALB、PA 均顯著高于對照組（P ＜0.05），提示補充性腸外營養對維持肝功能起到積極作用。本研究不足之處在于患者追蹤時間較短。目前國際國內對于補充性腸內營養治療的啟動時機還沒有統一結論，何時開始啟動腸外補充營養，腸外營養的補充量及補充何種成分才能讓患者受益最大化，還需要進一步研究。

綜上所述，早期腸內營養聯合補充性腸外營養治療能改善神經外科重癥患者營養狀況，對肝功能的維持起積極作用，減少短期內肺炎發生率及機械通氣時間，可以考慮臨床推廣使用。