食管胃結合部腺癌腹腔鏡下切除術治療后淋巴結轉移影響因素分析

吳國慶，袁成龍，司宇光，楊浩鑫，楊全甫

（北京市懷柔區中醫醫院普外科，北京 101400）

食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）臨床中泛指發生于患者食管胃解剖位置交界線上下5 cm 左右范圍內的、具有特殊臨床病理學特征和生物學行為特征的惡性腺癌[1]。有學者指出，近年來我國AEG 的臨床發病率呈現一定的上升趨勢[2]。有流行病學研究結果顯示，AEG患者分布、病因、治療措施、臨床病理、患者預后質量與其他類型的胃癌相比呈明顯差異，其中淋巴結轉移是影響AEG 患者預后質量的重要因素[3]。目前臨床中多采用腹腔鏡下切除術進行治療，但術后易出現淋巴結轉移對患者預后產生嚴重不良影響。因而有效分析和評估可能導致患者出現術后淋巴結轉移的因素，對臨床治療和療效評估具有十分重要的意義[4]。本研究旨在分析AEG 患者采用腹腔鏡下切除術治療后淋巴結轉移的影響因素及預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市懷柔區中醫醫院2015 年1 月至2019 年1 月收治的96 例行腹腔鏡下切除術治療的AEG 患者作為研究對象，其中男性65 例，女性31例；患者年齡50～66 歲，平均年齡（58.68±7.23）歲；腫瘤分化程度：分化35 例、未分化61 例；腫瘤浸潤深度：T1 期19 例、T2 期18 例、T3 期9 例、T4 期50 例；術后輔助化療63 例，未輔助化療33 例；術前貧血39例、無貧血57 例；術前低蛋白血癥27 例，無低蛋白血癥69 例。本研究經北京市懷柔區中醫醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經影像檢查和病理檢查確診為Siewert Ⅱ型或Ⅲ型AEG 患者；②患者存明確手術指征并采用腹腔鏡胃癌切除術進行治療；③患者無心、肝、腎或肺等臟器功能障礙。排除標準：①腫瘤腹腔種植或遠處轉移者；②術前接受化療方案治療者；③合并其他系統性疾病者；④存嚴重黃疸、腹腔積液、惡病質者。

1.2 方法 96 例研究對象，根據隨訪1 年后患者的淋巴結轉移情況，將患者分為轉移組（n=38）和未轉移組（n=58）；采用logistics 回歸模型回顧性研究分析影響AEG 腹腔鏡下切除術后淋巴結轉移的因素。本組研究中所有患者均采用腹腔鏡胃癌切除術進行治療，并詳細記錄和統計臨床資料，包括性別、術前貧血、腫瘤分化、腫瘤浸潤深度、術后輔助化療、術前低蛋白血癥信息。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 行統計學分析，采用百分率表示計數資料，采用χ2和lsd-t 檢驗分析組間數據差異，采用logistics 回歸模型分析影響AEG 腹腔鏡胃癌切除術后淋巴結轉移的因素，P ＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者術后淋巴結轉移的單因素分析結果 本組研究結果顯示，淋巴結轉移和未轉移組患者在性別、年齡和術前貧血等相比，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），轉移組和未轉移組患者在腫瘤分化、腫瘤浸潤深度、術后輔助化療和術前低蛋白血癥等相比，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 影響患者術后淋巴結轉移的單因素分析結果 [例（%）]

2.2 影響患者術后淋巴結轉移的多因素分析 研究結果顯示，腫瘤分化、浸潤深度和術前低蛋白血癥是影響患者術后淋巴結轉移的獨立性危險因素，術后輔助化療是影響患者術后淋巴結轉移的獨立性保護因素，且差異均存統計學意義（P ＜0.05），B=0.574（腫瘤分化）+0.613（浸潤深度）-0.598（術后輔助化療）+0.549（術前低蛋白血癥）-1.343，見表2。

表2 影響患者術后淋巴結轉移的多因素分析

3 討論

臨床中多依照Siewert 分型標準對AEG 進行分型，其中Ⅱ型和Ⅲ型的發病部位分別常見于賁門及近端胃部。我國AEG 主要以Ⅱ型和Ⅲ型最為常見[5]。近年來我國的AEG 臨床發病率呈明顯的逐年增高趨勢，但其具體發生病因尚未完全揭示[6]。

有學者指出，淋巴結轉移是影響AEG 患者預后質量的重要威脅因素，且美國癌癥聯合委員會（AJCC）多依照TNM 分期標準對AEG 淋巴結轉移進行描述[7-8]。有學者指出，單純采用TNM 分期標準對淋巴結轉移進行分析時，常由于淋巴結清掃數目和淋巴結轉移分期高低密切相關，且該系統除受到病理學評估、外科手術操作精細度等可控因素的影響之外，還可能受到患者自身和腫瘤特征等不可控因素影響[9]。有研究指出，若患者病理學分期不精準可能導致患者術后采取錯誤的措施干預治療，并對患者術后質量造成嚴重不良影響[10]。雖然采用腹腔鏡下切除術是治療AEG 的重要術式，但由于患者腫瘤病灶位置特殊，并與血管等關系密切，因而該手術方案的應用難度較高[11-12]。

研究結果顯示，腫瘤分化、浸潤深度和術前低蛋白血癥是影響患者術后淋巴結轉移的獨立性危險因素，術后輔助化療是影響患者術后淋巴結轉移的獨立性保護因素。進一步分析鑒別評估價值顯示，采用logistics回歸擬合的多指標聯合檢測預測患者術后淋巴轉移的敏感度和AUC 均顯著高于各指標單獨應用。分析認為，AEG 患者出現腫瘤分化和浸潤深度增加提示患者腫瘤生物學惡性增加，導致腫瘤細胞的侵襲力增高，增高腫瘤細胞侵入淋巴管概率增加，進而可能導致患者易出現淋巴結轉移[13]。術前低蛋白血癥則提示患者免疫力水平低下，因而導致機體抵抗腫瘤轉移能力顯著降低，進而可能影響患者出現淋巴結轉移。術后輔助化療是臨床中常見的治療術后輔助治療腫瘤的重要方案，患者采用術后輔助化療干預治療后可有效殺傷殘余腫瘤細胞，并有利于抑制腫瘤細胞遠處轉移，因而可通過評估患者腫瘤分化、浸潤深度、術前低蛋白血癥和術后輔助化療等狀態可有效反映和預測AEG 患者腹腔鏡胃癌切除術后淋巴結轉移狀態。

綜上所述，腫瘤分化、浸潤深度、術前低蛋白血癥和術后輔助化療是影響AEG 患者采用腹腔鏡胃癌切除術治療后淋巴結轉移的獨立性影響因素，且多指標聯用可有效提高預測患者術后淋巴轉移的價值。但本研究為單中心小樣本臨床研究，有待后續深入研究分析。