內窺鏡逆行性膽管胰管造影術聯合腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床價值

賀 華，劉 杰，王幼芳

（惠陽三和醫院急診科，廣東惠州 516211）

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由各類因素導致的膽胰管出口排空不暢，常見致病因素有膽管結石、膽囊結石、膽道感染等，患者起病突然，病情發展迅速，腹部有明顯疼痛感，并呈陣發性加劇，疼痛往往會蔓延到肩部、肋骨以及腰背部，同時部分患者還伴隨著惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，若不予以及時治療，將引發機體多器官衰竭、全身感染，危及患者的生命安全[1]。當前治療ABP 的常用療法包含傳統的內科保守療法、外科開腹手術療法，但是這兩種方式均存在一定的缺陷。保守治療不能去除病因，易反復發作或極易發展成為急性重癥胰腺炎，甚至會導致患者多個器官出現功能衰竭而引起死亡；而開腹手術治療創傷較大、恢復較慢、治療風險極大且費用較高，所以難以被廣大患者接受。因此，應尋求一種更為有效、安全的治療方案，來提高患者術后康復效果[2]。鑒于此，本次研究以68 例ABP 患者為例，對比分析腹腔鏡手術、雙鏡聯合的應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年7 月惠陽三和醫院收治的68 例ABP 患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成對照組和研究組，每組34 例。對照組男性14 例，女性20 例；年齡40～63 歲，平均年齡（51.51±3.83）歲。研究組男性15 例，女性19 例；年齡41～64 歲，平均年齡（52.53±3.83）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經惠陽三和醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。納入標準：①符合ABP 的臨床診斷標準[3]；②患者均有不同程度的上腹部疼痛；③肝功能異常、尿淀粉酶、血清淀粉酶上升 。排除標準：①存在內鏡診斷、手術禁忌證者；② 并發嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙者；③伴嚴重感染類疾病患者；④精神類疾病患者。

1.2 方法 所有患者在入院之后都需禁食禁水，并為其采取補液、營養支持、胃腸減壓等常規治療，使用生長抑素、H2 受體阻滯劑來保障酸堿、水電解質平衡以及對抗生素預防性的使用。對照組行腹腔鏡手術治療。具體操作：①取患者平臥位，為其進行全麻，使用三孔法對腹腔探查；②對于急性膽道性梗阻患者，將膽囊切除，使用膽道鏡進行探查取石，然后進行T 管引流；③將胰腺顯露，胰腺被膜電凝分離，手術期間需要注意，按照病變情況對手術方式確定，若是患者出血壞死、滲出較多，需要將胰腺被膜鉗夾，并將壞死及脫落組織清除干凈，積液吸凈，然后將雙腔引流管置入；④對于伴肝內膽管結石的患者實施肝內膽管取石術，為其進行T 管引流。研究組行雙鏡聯合治療。具體方法：常規行凝血全套、血常規、碘過敏試驗等檢查，常規肌肉注射解痙劑、鎮靜劑，并為患者進行咽部麻醉，通過內窺鏡逆行性胰管膽管造影術（ERCP）常規造影檢查，膽總管結石明確后行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST），如果結石在壺腹部嵌頓，使用針狀刀實施乳頭預切開，然后行籃網取石，如果結石較小則可直接取石，如果結石較大可先使用碎石機碎石之后取石，在必要的情況下與鼻膽管引流聯合取石，盡量一次性地取完結石。手術之后進行鼻膽管引流放置，每天使用抗生素、生理鹽水對鼻膽管沖洗2 次。等到患者的病情好轉后為其開展鼻膽管造影，對有無殘余結石觀察。在術后3～7 d 對淀粉酶檢查下降或正常，對肝功能檢查正常或者轉氨酶、膽紅素顯著降低之后實施腹腔鏡膽囊切除術（LC），切除膽囊時以常規三孔LC為主，若是術中發生膽囊破裂、膽囊結石導致膽汁對腹腔造成污染，可以在腹腔內將引流管引流置入，完成手術之后常規進行鼻膽管造影，觀察無殘留結石之后將鼻膽管拔除。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者引流管拔除時間、術后胃腸恢復時間、下床時間、住院費用；②使用VAS 評分[4]即視覺模擬評價表對患者腹部疼痛情況進行評估，滿分10 分，分值越高代表疼痛越嚴重。③比較兩組患者術后并發癥，包括膽漏、胰漏、腹壁切口感染炎性腸粘連。發生率=發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 21.0 進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 研究組引流管拔除時間、術后胃腸恢復時間、下床時間較對照組更短，住院費用較對照組更少，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（）

表1 兩組患者手術相關指標對比（）

2.2 兩組患者術后VAS 評分比較 研究組VAS 評分為（3.17±0.51）分，低于對照組的（3.89±0.53）分，組間比較，差異有統計學意義（t=5.708，P=0.000）。

2.3 兩組患者術后并發癥比較 研究組術后并發癥發生率（2.94%）較對照組（23.52%）低，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較 [例（%）]

3 討論

臨床上，ABP 是一種常見外科急腹癥，其治療方法主要有營養支持、液體療法、手術治療等。但是，以上療法難以將導致ABP 的根本原因解除，最常見的則是膽總管結石，這也是該疾病難以控制、反復發作的主要因素。隨著內鏡技術的逐漸進步、發展，膽道解壓、膽總管取石成為了可能，也是治療ABP 上的一大進展[5]。

通過ERCP 治療能夠減輕胰腺壞死，有效控制患者的病情，縮短患者住院時間，降低死亡率[6]。目前，十二指腸鏡、腹腔鏡手術是治療膽源性胰腺炎比較理想的微創治療方法，具有創傷小、恢復迅速等特征。早期內鏡療法可將膽道梗阻解除，降低膽道壓力，緩解患者腹痛感，此外還可以了解患者膽道有無結石，針對結石患者可以進行取石；經早期微創內鏡取石創傷性較小，并發癥少，術后恢復較快，對患者的內環境干擾較小，對患者的康復具有重要意義[7]。在開展腹腔鏡膽囊切除術時，鼻膽管是膽、肝總管引導標識，術前進行鼻膽管引流放置，能夠防止膽管受損；并且經鼻膽管實施膽道沖洗，能夠改善預后，控制感染；術后進行鼻膽管通暢引流，能夠防止膽汁滲漏，且通過造影對是否有結石、膽漏等并發癥進行確認。腹腔鏡膽囊切除術能夠縮短住院時間，避免胰腺炎復發，具有費用低、恢復快、創傷小等優勢，屬于可行性高、安全性高的一種手術方法[8]。本次研究結果顯示，研究組引流管拔除時間、術后胃腸恢復時間、下床時間較對照組短，住院費用較對照組少，且研究組術后并發癥發生率較對照組低，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；研究組患者VAS 評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。這表明雙鏡治療可以有效的控制疾病發展，使周圍組織水腫、炎癥程度得到緩解，降低手術風險和難度。

綜上所述，在ABP 治療中，腹腔鏡手術、雙鏡聯合治療在幫助患者緩解腹部疼痛方面均起到較好的效果，而雙鏡聯合治療能幫助患者加快病情恢復，減少住院時間，在降低并發癥發生率方面更具有優勢性，值得臨床推廣。