胡運蓮運用柴胡疏肝散辨治脾胃病驗案舉隅

徐慶 胡運蓮

關鍵詞：脾胃病;柴胡疏肝散;專家經驗;胡運蓮;

【中圖分類號】R573 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07-010-01

柴胡疏肝散出自明代葉文齡《醫學統旨·卷六》， 原書主治：“治怒火傷肝，左脅作痛，血苑于上……吐血加童便半盅?！?，錄自《證治準繩》?！秲瓤聘乓吩黄渲髦巍懊{痛，因怒氣郁者，痛而脹悶，不得俯仰，脈弦”?！吨t齋醫學講稿》[1]云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運用古方?！弊瘛端貑枴ちo大論》“木郁達之”之旨，方中柴胡疏肝解郁、香附理氣疏肝，意在疏泄肝木。白芍柔肝斂陰養血，合柴胡升發陽氣，一氣一血，補養肝血，疏達肝氣，使柴胡升散而無耗陰血之弊?！侗静輩R言》稱川芎為“血中之氣藥”，即能活血祛瘀，又能行氣通滯。枳殼、陳皮皆入胃經，理氣寬中，行滯消脹。甘草調和諸藥。全方共奏疏肝行氣、活血止痛之功，為治療肝郁氣滯之要方。

胡運蓮教授是湖北中醫藥大學博士、碩士研究生導師，系湖北省中醫院光谷院區脾胃科主任醫師。多年來從事消化內科臨床及教學工作，學驗俱豐。筆者有幸跟師1年余，受益匪淺， 茲介紹其運用柴胡疏肝散治療脾胃病3則， 以饗同道。

1 臨證驗案

1.1反酸燒心案

患者，女，63歲，2021年4月1日初診。主訴間斷反酸、燒心2年余， 伴噯氣、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦慮易怒，納食可，二便調，眠差。曾多次口服奧美拉唑和達喜， 服藥后上癥緩解， 但停藥即復發， 甚則癥狀較前加重， 病情反復。舌質暗紅， 苔黃厚， 脈細弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、蘇梗、降香、厚樸、丹皮、梔子、知母、藿香、白芨各10g，炙甘草6g，烏賊骨 （先煎）20g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2021年4月8日二診：反酸、燒心等癥較前好轉，但大便日行5-6次，量少，呈稀糊狀。舌淡紅，苔白厚，脈弦。守上方去丹皮、梔子、知母、藿香，加合歡皮、芡實、郁金、佩蘭、石榴皮各10g。7劑， 煎服法同前。

2021年4月14日三診：上癥續減，大便日行2-6次，不成形，手涼。守上方加桂枝、炒白術各10g。7劑， 煎服法同前。

2021年4月21日四診： 上癥均好轉，補訴咽喉嘶啞近1年，大便日行3次，時不成形。守上方加僵蠶10g。7劑， 煎服法同前。

門診堅持治療數月， 患者病情平穩， 后微信回訪告愈。

按：反酸即反吐酸水，燒心即劍突下有燒灼感，二者在中醫學中屬于“反胃”“吐酸”“吞酸”“食管癉”范疇。病機十九條：“諸嘔吐酸，皆屬于熱。”，《臨證備要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！惫史此釤闹Y病機屬熱，實熱多由肝郁氣滯，郁而化火而來;虛熱多由胃陰不足，陰虛生熱而來。朱丹溪亦云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間?！鄙w厥陰肝臟，體陰而用陽，以血為體，以氣為用，是以其病多郁，郁而化熱則傷陰氣逆，肝氣犯胃則氣機上逆而燒心泛酸俱作[2]。本案患者反酸燒心， 伴噯氣、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦慮易怒、眠差，結合其舌脈，當從肝郁入手。肝氣郁結日久化火上炎，故見反酸燒心、焦慮易怒、口干口苦;肝氣犯胃，胃失和降，故見噯氣、咽喉部堵塞感;肝火擾心，魂不守舍，故見眠差。方用柴胡疏肝散加味，疏肝解郁，和胃降逆，清瀉肝火。方中柴胡、香附疏肝解郁;枳殼、陳皮、厚樸行氣寬中、降逆胃氣;芍藥柔肝養陰，以防柴胡升散太過;氣滯日久則有血淤，故用川芎行氣活血。蘇梗、降香乃胡師常用藥對，其中蘇梗善于行氣和中，為治療脾胃氣滯之要藥，降香辛溫，歸肝、脾經，化瘀理氣兼顧，二者相伍，共奏理氣化瘀之功;丹皮、梔子則清瀉肝火，知母滋陰潤燥，藿香芳香化濕，白芨、烏賊骨抑酸護胃、消腫生肌，亦為胡師治療脾胃病常用藥對之一，炙甘草調和諸藥。二診時即見顯效，但患者大便日行5-6次，且舌象由舌暗紅苔黃厚轉為舌淡紅苔白厚，考慮為肝火已清且兼有脾虛濕盛之象，故去丹皮、梔子、知母，加合歡皮安神解郁，芡實補脾止瀉，郁金行氣解郁，石榴皮澀腸止瀉;將藿香易為化濕之力更強的佩蘭。三診燒心反酸等癥續減，大便好轉，結合患者手涼，考慮有脾陽虛，故加桂枝、炒白術以溫脾祛濕。四診患者補訴咽喉嘶啞，考慮為氣滯痰阻所致，故加僵蠶以化痰散結，后守方加減鞏固治療而收效。

1.2腹脹案

患者，男，56歲，2020年10月26日初診。主訴間斷上腹脹10月，加重1月，反酸1月，伴面容愁苦，噯氣，咽喉有痰，可咯出少許白痰，口干口苦口臭，納眠差，時大便溏。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、厚樸、吳茱萸、木香、合歡皮、浙貝、僵蠶、降香各10g，黃連、炙甘草各6g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2020年11月4日二診：上腹脹明顯好轉，余證亦有減輕，舌脈同前。守上方加蘇梗10g。7劑， 煎服法同前，以資鞏固善后。

按：上腹脹一癥當屬于“痞滿”范疇，以自覺脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為臨床特點?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分^：“飲食不節，起居不時，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則腹滿痞塞?！薄毒霸廊珪てM》云：“怒氣暴傷， 肝氣未平而痞”， 《太平圣惠方》曰：“因服冷藥太過，致心膈痞滿”。故其病因病機不外乎是飲食不節、情志失調、藥物所傷等引起中焦氣機阻滯、脾胃升降失常。針對其治法，《景岳全書·痞滿》提出：“凡有邪有滯而痞者，實痞也;無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也;無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散;虛痞虛滿者，非大加溫補不可。”本案中患者癥見上腹脹、反酸、面容愁苦，噯氣、咽喉有痰且可咯出少許白痰、口干口苦口臭、納眠差，時大便溏，察其舌脈，俱是一派肝郁氣滯之象。情志失常， 肝失疏泄， 肝氣郁結而橫逆犯胃，中焦氣機阻滯，故見上腹脹;脾胃升降失常，胃氣不降反升，故見反酸、噯氣;木乘脾土，脾之運化受損，故見納差、咽喉有痰且可咯出少許白痰、口干、大便溏;郁久化火，故可見口苦口臭，胃不和則臥不安，故可見失眠。方用柴胡疏肝散合左金丸加味，疏肝理氣，清瀉肝火，寬中消脹。左金丸見于《丹溪心法》卷一·火六[3]“左金丸，治肝火。一名回令丸”，厚樸、木香行氣消脹，浙貝、僵蠶化痰散結，合歡皮解郁安神，降香行氣散瘀，炙甘草調和諸藥，全方謹遵胃氣以通為用、以和降為順的理論。二診時，患者上癥均好轉，加蘇梗以增強行氣和中之效。

1.3腹痛案

患者，女，42歲，2020年8月19日初診。主訴右側腹脹痛半年余，進食硬物后明顯，納眠可，二便調。舌淡紅，有齒印，苔薄白，脈弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、蘇梗、降香、萊菔子、延胡索、焦山楂、神曲、炒麥芽、白芨各10g，烏賊骨20g，炙甘草6g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2021年8月24日二診：右側腹脹痛減輕，現有大便不盡感，日行1次。舌脈同上。守上方去萊菔子，14劑， 煎服法同前。

2021年9月16日三診：右側腹脹痛續減，無大便不盡感。舌脈同上。守上方加郁金、川楝子各10g。14劑， 煎服法同前。

按：腹痛是位于胃脘以下以及恥骨毛際以上的位置出現疼痛的一種臨床病證。其病機不外乎虛實兩端，或是不通則痛，或是不榮則痛?！豆沤襻t鑒》針對各種病因提出不同的治療原則，“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血則散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也。”《素問·舉痛論》提出：“百病生于氣也”。氣之生化在脾， 氣之疏泄在肝， 兩者關系可概括為：“脾土賴肝木之疏達之性， 肝木亦靠脾土滋灌而升。”本案患者腹痛且脹，結合舌脈，當屬肝郁氣滯兼有脾虛證。情志不遂，肝失條達，氣機不暢，阻滯不痛則右側腹循肝經而脹痛;肝郁脾虛，運化水谷之力減弱，故見進食硬物后腹痛加重。方用柴胡疏肝散以疏肝解郁、理氣止痛，氣能行血，氣滯則血淤，故佐以降香、延胡索行氣活血止痛，焦三仙健脾消食，資其化源;蘇梗、萊菔子理氣和胃，防其壅補;烏賊骨、白芨抑酸護胃、消腫生肌;甘草緩中，調和諸藥。二診時，患者右側腹脹痛減輕，但出現大便不盡感，考慮行氣太過，故守上方去萊菔子;三診時，上癥續減，已無大便不盡感，故加郁金、川楝子以增強疏肝解郁之效。

2.小結

《素問·上古天真論》[4]曰：“恬淡虛無，真氣從之;精神內守，病安從來。”胡運蓮教授在治療脾胃病時，極重視患者精神面貌，堅持調暢中焦氣機，而肝主疏泄，協助脾胃升降，故臨證中多從肝郁入手。柴胡疏肝散為治療肝郁氣滯證之要方，胡教授在臨證時辨證施善，靈活運用該方，多獲不錯療效。

參考文獻：

[1]秦伯未.中醫臨證備要【M】。北京：人民衛生出版社，1963：196.

[2]孫永順，朱生梁.燒心的發病機制與中醫辨治規律探討[J].江西中醫藥，2004（04）：15-16.

[3]朱丹溪.丹溪心法【M】.北京：人民衛生出版社，2005：61.

[4]王冰.黃帝內經素問【M】.北京：人民衛生出版社，1963：1.

作者簡介：胡運蓮，女，主任醫師，博士、碩士研究生導師，研究方向：中西醫結合防治消化系統疾病。