益氣活血方劑治療非增生性糖尿病視網膜病變的效果觀察

李曉鳳 金梅 林碧瑩

廣東省中西醫結合醫院，佛山 528200

糖尿病視網膜病變（DR）中醫名為“消渴目病”［1］，DR根據病程可分為非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR）及增生性糖尿病視網膜病變（PDR）［2］。而NPDR早期以氣陰兩虛為主，治療當以養陰益氣生津、活血化瘀通絡為原則［1］。而光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）可進行無創血管成像，測量黃斑區血流［3］，Bhanushali等［4］及王若男和許迅［5］研究證明OCTA是DR治療的有效監測指標。本研究通過OCTA觀察黃斑中心凹血流密度（MVD）及黃斑中心凹無血管區面積（FAZ）的變化來量化NPDR患者口服益氣活血方劑治療前后的變化，來評價治療的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月1日至2021年2月28日在廣東省中西醫結合醫院眼科檢查的NPDR患者60例，根據隨機單盲法分為試驗組（中藥+西藥組）30例（30眼），對照組（西藥組）30例（30眼）。患者均取右眼數據入組。試驗組男12例，女18例，年齡（59.27±8.78）歲。對照組男16例，女14例，年齡（59.30±9.59）歲。納入標準：（1）患者均簽署《檢查治療知情同意書》。（2）符合糖尿病及NPDR診斷標準；中醫證候符合氣陰兩虛、脈絡淤阻證型；眼底檢查可見視網膜內滲出、出血、視網膜內微血管異常、靜脈串珠樣改變、微血管瘤；且血糖、血壓、血脂控制在目標范圍內。具體控制目標：①血糖控制目標餐前血糖＜7.8 mmol/L，隨機血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%；②血壓控制目標＜140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③血脂控制目標低密度脂蛋白＜2.6 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.3 mmol/L，三酰甘油＜1.7 mmol/L。排除標準：（1）PDR患者：合并新生血管、玻璃體出血、視網膜前出血、纖維增殖膜及視網膜脫離；（2）有嚴重屈光介質問題影響觀察者；（3）有青光眼病者；（4）有黃斑水腫或其他眼底疾病患者；（5）依從性差不能按時服藥及復診的患者。兩組NPDR患者年齡、性別、眼壓等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，本研究經廣東省中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 入組患者均進行全面的眼科檢查，并施行相同的常規治療措施包括：飲食治療，控制血壓、血糖、血脂在納入標準指定的范圍內。試驗組在對照組基礎上加用益氣活血方劑：黃芪、丹參各20 g，山茱萸、葛根、生地黃、麥冬、五味子各15 g，枸杞子、三七、當歸、赤芍、川芎各10 g。每日服用1劑。溫水200 ml沖服，餐后服用，療程12周。中藥復方免煎劑由佛山市一方制藥有限公司提供。

1.2.1 OCTA檢查方法 由操作熟練的醫師對所有入組患者進行視網膜血流成像掃描模式檢查，機器型號為日本拓普康光學相干斷層掃描儀（DRIOCTTrition SS-OCT）。檢查過程中患者需注視前方綠色光標，盡量避免眨眼或頭位偏移，每次掃描后若圖像不能清晰呈現則需要重新掃描。掃描區域為黃斑周圍4.5 mm×4.5 mm（320×320像素），選取信號指數均≥50的圖像，采用機器內置的軟件（IMAGEnet 6Version 1.1.1）進行分層：淺層毛細血管叢（SCP）是視網膜內界膜下2.6μm至內叢狀層下15.6μm，深層毛細血管叢（DCP）是內叢狀層下15.6～70.2μm，脈絡膜毛細血管層（CC）是Bruch膜及以下10.4μm。再使用軟件測量SCP及DCP的黃斑中心凹無血管區面積（FAZ）的數值。

1.2.2 數據采集（1）一般資料收集：入組患者性別、年齡、眼別、眼壓。（2）最佳矯正視力（BCVA）：治療前及治療后3個月使用標準視力表檢查BCVA，再轉換為最小分辨角對數視力（LogMAR）進行統計學分析。（3）治療前及治療3個月后的淺層毛細血管叢血流密度（SCPMVD）、深層毛細血管叢血流密度（DCPMVD）、脈絡膜毛細血管叢血流密度（CCMVD）。（4）治療前及治療后3個月的淺層毛細血管叢黃斑中心凹無血管區面積（SCPFAZ）及深層毛細血管叢黃斑中心凹無血管區面積（DCPFAZ）。

1.3 統計學方法 使用SPSS 18.0軟件檢驗正態性及方差齊性，符合正態分布的測量數據用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的測量數據用中位數（四分位數間距）表示。采用χ2檢驗比較兩組患者的性別和眼別；采用獨立樣本t檢驗比較兩組年齡（符合正態分布），采用成組設計兩樣本秩和Mann-WhitneyU檢驗比較兩組的眼壓、BCVA、MVD、FAZ（不符合正態分布），以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后BCVA比較 試驗組治療后3個月與治療前BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療前與治療后3個月BCVA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組NPDR患者BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NPDR患者治療前后BCVA比較[M（Q R）]

2.2 治療前后黃斑中心凹血流密度比較 試驗組治療前及治療后3個月的SCP MVD、DCPMVD、CC MVD比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；對照組治療前及治療后3個月的SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后3個月，兩組NPDR患者SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NPDR患者治療前后黃斑中心凹血流密度比較[%，M（Q R）]

2.3 治療前后黃斑中心凹無血管區面積比較 兩組NPDR患者治療前及治療后3個月的SCPFAZ、DCPFAZ組內及組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組NPDR患者黃斑中心凹無血管區面積比較[mm2，M（Q R）]

3 討 論

中國流行病學meta分析顯示，NPDR、PDR、DR在糖尿病患病人群中的發病率分別為19.1%、2.8%、23.0%，在普通人群中發病率分別為1.1%、0.1%、1.3%［6］。而血糖、血壓、血脂是DR發生的3個最重要的危險因素［7-9］。而NPDR的患者病情相對較輕，一般無需手術及視網膜光凝術等治療，2014年我國DR臨床診療指南［2］及2017年美國糖尿病學會DR立場聲明解讀［10］指出良好的血糖、血壓、血脂控制可幫助阻止DR的發生與發展，適用于NPDR及PDR患者的治療。因此本研究采用美國糖尿病學會（ADA）糖尿病臨床診療指南控制目標來執行常規治療，控制血壓、血糖、血脂在納入標準指定的范圍內。而本研究主要是探索在常規治療基礎上加用益氣活血方劑治療NPDR的有效性。

本研究發現，試驗組治療后3個月BCVA、SCPMVD、DCPMVD、CCMVD均高于治療前，亦高于對照組治療后3個月，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。而對照組治療前后BCVA、SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究證實了益氣活血方劑可提高視網膜血流密度。許建秦等［11］認為DR的基本病理變化是微循環障礙，早期變化的主要特征是毛細血管閉塞。而益氣活血方劑以益氣活血滋陰藥為主，如黃芪、丹參、生地黃、枸杞子、葛根等。現代藥理學研究表明，活血化瘀類型的中藥能提高組織型纖溶酶原激活物活性，降低血漿纖維蛋白酶，保護血管內皮細胞，改善視網膜微循環，緩解視網膜組織缺血缺氧，維護血管內環境的穩定。臨床研究還發現中藥可以對NO-ET系統（NO：一氧化氮；ET：內皮素）發揮負性調節的作用［12］。使用中藥治療后，可提高遠端血管組織的灌注狀態水平，提升血供，增大血流量；可改善視網膜缺血缺氧及視網膜微循環狀態。何濤［13］研究中也證明補腎化瘀法也降低了糖化血紅蛋白、血糖，并改善了DR的臨床癥狀，改善了眼底病變，提高了視力，證明了其有效性及安全性。本研究還發現治療后3個月試驗組及對照組的SCPFAZ、DCPFAZ與治療前相比，以及治療前后兩組間對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。我們的研究證實了益氣活血方劑雖然可以通過改善視網膜血管血流量從而提高黃斑區的血流密度，但是對于中心凹無血管面積是沒有改善作用。

綜上所述，益氣活血方劑可以改善黃斑區血流密度，從而提高患者的BCVA，改善眼底病變，有效而安全，可見中藥是治療NPDR的有效手段且擁有廣闊的應用前景。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。