經陰道超聲測量宮頸管長度結合胎兒纖維連接蛋白檢測對早產的預測價值

李凱 代文博

早產是指妊娠28～37 周分娩，在臨床較為多見，早產新生兒各個臟器發育不良，是導致圍產兒死亡及致殘的重要原因，因此預防和預測早產是降低圍產兒死亡率及改善預后的重要舉措。而準確的早產預測對早產救治方案的制定具有關鍵的指導作用，尋找有效預測早產的指標一直是臨床研究的重點[1，2]。研究顯示，胎兒纖維連接蛋白（fFN）與早產及分娩具有較強的相關性[3～5]，但國內缺乏較大樣本量的多中心研究。而通過超聲尤其是陰道超聲對宮頸管長度（CL）進行測量也可以對早產的發生進行預測。由于每種早產預測指標都存在一定的局限性，單一指標的檢測敏感性不高，故聯合檢測是否可以提高預測的敏感性引起越來越多學者的關注。本研究探討陰道分泌物中fFN 檢測及經陰道超聲CL 測量對早產的預測價值，現報道 如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2019年12月在我院產檢的孕28～35 周具有先兆早產癥狀的孕婦100 例作為觀察組。選擇同期在我院產檢的健康孕婦100 例作為對照組。對照組年齡20～38 歲，平均（28.6±6.0）歲，孕周28～35 周，平均（31.0±2.0）周；觀察組年齡19～39 歲，平均（28.5±6.2）歲，孕周28～35 周，平均（30.9±2.1）周。兩組年齡、孕周比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：出現先兆早產癥狀，宮縮間隔超過5min，持續時間<30s，宮口開大不超過2cm，胎膜完整；臨床資料完整；有正常書寫及溝通能力；對研究知情同意。排除標準：已臨產者；中途要求退出者；雙胎及多胎者；合并其他妊娠期疾病者；認知及溝通障礙者；未能獲得妊娠結局資料者及其他不適合納入本研究者。

1.3 方法

1.3.1 陰道超聲測量CL 排空膀胱后取截石位，陰道探頭放置于前穹窿部，不可過度用力，采取矢狀切面，將圖像放大至全屏的75%以上。測量宮頸內口至外口之間的距離，連續測量3 次后取最小值，同時注意查看宮頸的形狀。由兩名高年資超聲醫生經過統一培訓后采用相同標準進行測量，取兩位醫生測量值的平均值作為最后結果。

1.3.2 fFN 測定 采用上轉發光法，取標本前1 天禁止陰檢，取截石位，充分暴露宮頸后，將無菌拭子放置于后穹窿，停留15s 使拭子浸透，取出后放入專用稀釋液中，放置5min，將70μl 樣本液體加入樣孔，等待20min 后置于儀器中。

1.3.3 隨訪分娩情況 按分娩結局將觀察組再分為早產組和足月組。比較觀察組與對照組及早產組與足月組之間CL 及fFN 檢測結果的差異；觀察檢測后7d、8～14d 及15d～37 周的分娩情況，比較不同檢測方法對早產預測的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

1.4 評價標準①以CL≤25mm 為宮頸管長度縮短[6]。 ②fFN≥50ng/ml 為陽性，<50ng/ml 為陰性[7,8]。

1.5 統計學分析采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組fFN、CL 檢測結果及早產情況比較與對照組比較，觀察組fFN 濃度較高，CL較短，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組100 例孕婦中，96 例足月產，4 例早產；觀察組100 例孕婦中62 例足月產，38 例早產。觀察組早產發生率、CL≤25mm 及fFN 陽性患者比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 觀察組與對照組fFN、CL 比較（±s）

表1 觀察組與對照組fFN、CL 比較（±s）

組別 n CL（mm） fFN(ng/ml)對照組 100 31.02±3.90 22.30±4.13 觀察組 100 20.54±3.45 178.40±15.19 t 20.126 99.164 P<0.001 <0.001

表2 觀察組與對照組早產情況比較（n）

2.2 早產組與足月組CL、fFN 檢測結果比較觀察組35 例CL≤25mm，早 產29 例；65 例CL>25mm，早產9 例。fFN 陽性42 例，早產33 例，fFN 陰性58例，早產5 例。早產組CL≤25mm 及fFN 陽性患者比例高于足月組，差異有統計學意義(P<0.05)，見 表3。

表3 早產組與足月組CL 及fFN 比較[n(%)]

2.3 CL 及fFN 檢測預測早產結果及準確性38例早產孕婦中，7d 內分娩7 例，8～14d 分娩11 例，15d～37 周分娩20 例。隨訪早產情況發現，CL≤ 25mm 及fFN 陽性的孕婦在3 個時段內早產發生率均顯著高于CL>25mm 及fFN 陰性孕婦，差異均有統計學意義(P<0.05)。而CL 與fFN 在預測早產的特異度、陽性預測值及陰性預測值方面差異無統計學意義(P>0.05);但fFN（陽性）預測15d～37 周早產靈敏度顯著高于CL（≤25mm），差異有統計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 CL 及 fFN 預測早產結果[n（%）]

2.4 CL 及fFN 聯合檢測預測早產結果及準確性35 例CL≤25mm 孕 婦 中fFN 陽 性26 例，fFN 陰性9 例；65 例CL>25mm 孕 婦 中fFN 陽 性16 例，fFN 陰 性49 例。CL≤25mm 并 且fFN 陽 性 孕 婦7d 內、8～14d 及15d～37 周早產發生率均顯著高于CL>25mm 和（或）fFN 陰性孕婦，兩者聯合檢測在特異度、陽性預測值方面與單一檢測比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6、7。

表5 CL 及 fFN 預測早產的準確性(%)

表6 CL、fFN 聯合檢測預測早產結果（n）

表7 CL 、fFN 聯合檢測預測早產的準確性(%)

3 討論

早產在臨床上較為多見，在國內早產發生率為7%～15%[8]，隨著近年來生育政策的調整、輔助生殖的廣泛開展、高齡高危及雙胎患者的增多，早產發生率有逐漸上升的趨勢。早產兒各個臟器發育不成熟，容易發生感染、腦癱、壞死性小腸炎等疾病甚至死亡，是導致新生兒死亡及致殘的重要原因，因此有效預測早產并及時采取干預措施至關重要。但目前用于預測早產的方法有限，臨床上妊娠晚期宮頸檢查發現宮頸的短縮往往提示分娩即將發動，產科醫生采用宮頸Bishop 評分來評估宮頸成熟度，將其視為可以預估分娩發動時間的一個重要指標。但是該項指標易受主觀影響，各個檢查者之間誤差較大，具有容易誘發宮縮和感染、預測準確性不佳等缺點。近年研究發現超聲可以有效測量宮頸長度而評估早產發生，而且以經陰道超聲為佳，其能夠排除外界干擾，清晰顯示宮頸長度及形狀，明顯提升了對早產預測的精準度[2]。研究證實，孕28 周前CL≤25mm 者早產的概率明顯增加[6，7]。本研究對100 例具有先兆早產癥狀孕婦的CL 進行測定，并對其分娩情況進行追蹤，發現當CL≤25mm 時早產發生率明顯增加，故經陰道超聲測量CL 能夠提示早產的發生。

fFN 是胎兒來源的糖蛋白，來自于絨毛滋養細胞層，在羊水、胎盤及母胎界面均可檢測到該物質，主要作用是在絨毛膜及宮腔蛻膜之間提供粘附及保護[9～11]。孕20 周前，蛻膜和胎膜間連接疏松，故可在后穹窿分泌物中發現fFN。孕21 周后絨毛膜和蛻膜融為一體，fFN 不再進入分泌物中，因此孕22～35周的羊水、分泌物中fFN 含量極少（<50μg/L）[12～14]。 文獻報道，在自發性早產中，陰道分泌物中fFN 含量明顯增高[15～17]。胎兒與母體發生分離時，會導致fFN 釋放。因此，可以通過檢測陰道分泌物中fFN的含量預估早產。有文獻報道，fFN 與早產及分娩之間存在較強的關聯性[18]。本研究結果顯示，有先兆早產癥狀的患者陰道分泌物中fFN 陽性率及濃度明顯高于健康孕婦，早產者中fFN 陽性患者比例顯著高于fFN 陰性者，且fFN 陽性患者在7d、8～14d 及15d～37 周早產發生率較陰性者顯著增高，提示fFN檢測陽性對預估早產的發生具有一定的臨床價值。

本研究顯示，在具有先兆早產癥狀患者中CL≤ 25mm 及fFN 陽性預測15d～37 周發生早產的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為60.00%、71.25%、34.29%、87.69%及80.00%、67.50%、38.10%、93.10%，兩者預估價值相似，宮頸縮短的靈敏度較低，但特異度較高，表明宮頸縮短患者早產風險會明顯增加，故CL 可以用于評估早產風險。但因為其靈敏度不高，所以很難在早期及時發現早產的發生，一旦發現早產可能已不可避免。fFN 檢測的靈敏度較高而特異度下降，會產生較多的假陽性，導致臨床過度干預。本研究發現兩項指標聯合檢測預測15d～37 周發生早產的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為50.00%、81.25%、40.00%及86.67%，其中特異度和陽性預測值與單一指標檢測比較差異有統計學意義(P<0.01)。提示兩者聯合檢測可提高早產預測的準確性，有助于臨床醫生正確判斷早產發生的概率，指導臨床制定早產治療方案，對高風險人群實施早期干預，達到延長孕周、改善早產兒結局、提高圍生兒生存率甚至避免早產發生的目的，同時對低風險人群可以減少不必要的干預，減輕孕婦焦慮及節省醫療衛生資源，與相關報道一致[19～22]。同時本研究結果顯示，在健康孕婦中兩項指標檢測陽性率均不高，且最終發生早產的例數較少，不建議對正常孕婦采用這兩種方法進行常規的早產預測。

綜上所述，經陰道超聲測量CL 及檢測陰道分泌物中fFN 含量可以做為具有先兆早產癥狀孕婦預測早產發生的較好指標，兩者聯合檢測特異度、陽性預測值較單一指標檢測更高，可提高早產預測的準確性，為臨床制定早產干預措施提供重要依據，可在臨床中加以推廣。