心臟外科手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷的影響因素分析

蔡慶慧 陳英 冀攀

在臨床中，急性腎損傷（AKI）為心臟外科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)主要為短時間內(nèi)腎功能急劇下降、尿量減少且持續(xù)時間超過6h。AKI 與患者圍術(shù)期病死率、ICU 住院時長以及住院費用具有獨立相關(guān)性[1，2]，所以加強預(yù)防顯得尤為重要。有研究表明[3]，導(dǎo)致心臟外科手術(shù)患者術(shù)后AKI 發(fā)生的影響因素較多，其中合并并發(fā)癥、腎功能下降以及體外循環(huán)等均為其發(fā)生的危險因素，但具體受哪些因素影響尚未明確。基于此，本研究通過對在我院進(jìn)行心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI 的相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在為臨床預(yù)防和治療AKI 提供更多參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月～2020年10月在我院進(jìn)行心臟外科手術(shù)的103 例患者為研究對象。其中男59 例，女44 例，年齡34～71 歲，平均（52.83± 8.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)類型限于冠狀動脈旁路移植術(shù)和瓣膜置換術(shù)[4]；②術(shù)前行冠狀動脈造影術(shù)；③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭、連續(xù)性腎臟替代治療者以及術(shù)前感染者。按術(shù)后是否發(fā)生AKI 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者分為AKI 組（n=45）和非AKI 組（n=58）。

1.2 資料收集收集并記錄患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)類型、血肌酐、是否有慢性腎臟病、手術(shù)類型、圍術(shù)期用藥、體外循環(huán)時間等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；單因素和多因素分析采用Logistic 回歸分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的單因素分析納入研究的患者中發(fā)生AKI 45 例，未發(fā)生AKI 58 例，AKI 發(fā)生率為43.69%。單因素分析結(jié)果顯示，AKI 組有腦血管疾病史、合并慢性腎臟病、采用瓣膜置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)患者所占比例顯著高于非AKI組；AKI 組術(shù)前血肌酐水平顯著高于非AKI 組；AKI組服用左西孟旦比例顯著低于非AKI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析術(shù)前有腦血管疾病史、合并慢性腎臟病，術(shù)前高血肌酐水平，采用瓣膜置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)均為心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI 的獨立危險因素（P<0.05），而手術(shù)期間給予左西孟旦則為保護(hù)因素（P<0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AKI 為心臟外科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。國內(nèi)有相關(guān)研究報道，心臟外科術(shù)后AKI 的發(fā)生率為5%～42%，僅次于膿毒血癥相關(guān)的AKI 發(fā)生率[5，6]。另外，AKI 的發(fā)生會增加患者圍術(shù)期的死亡率。現(xiàn)通過回顧此類患者死因發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者為心功能和多器官功能衰竭，其中AKI 雖然不是致死的直接原因，但由于AKI 患者體內(nèi)水鈉潴留引起容量超負(fù)荷，在一定程度上加劇了患者的心功能衰竭，而低心排致使腎臟低灌注，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能衰竭。心臟瓣膜手術(shù)是治療心臟疾病的常見手術(shù)類型之一，此類手術(shù)術(shù)后AKI 的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他類型心臟手術(shù)的發(fā)生率。相關(guān)研究顯示[3]，心臟瓣膜術(shù)后患者AKI 發(fā)生率為46.8%。本研究中心臟外科手術(shù)患者術(shù)后AKI的發(fā)生率為43.69%，分析可能和納入患者的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)方式不同相關(guān)。目前，AKI 的發(fā)病機制尚未明確，可能和手術(shù)所造成的機械性創(chuàng)傷及應(yīng)激創(chuàng)傷、血流動力學(xué)變化、炎癥及氧化應(yīng)激、機體體液免疫和細(xì)胞免疫等有關(guān)[7，8]，而且目前尚無完全可用的因果療法。值得注意的是，臨床亦無針對心臟外科手術(shù)患者術(shù)后AKI 的有效預(yù)防和相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其嚴(yán)重影響了此類疾病的診療水平，故而加強對此類患者術(shù)后AKI 發(fā)生率、危險因素及預(yù)防干預(yù)的研究顯得尤為重要，為降低AKI 的發(fā)生率以及早期識別高危患者提供科學(xué)依據(jù)。

術(shù)前血肌酐水平可以反映心臟病患者的腎功能，本研究中術(shù)前腎功能不全患者更易發(fā)生AKI，且發(fā)生風(fēng)險高于術(shù)前腎功能正常者。另外，AKI 的發(fā)生與手術(shù)方式存在一定的關(guān)聯(lián)，本研究中心臟外科手術(shù)后AKI 組患者行瓣膜置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)的占比相對其他術(shù)式高，說明手術(shù)越復(fù)雜越易導(dǎo)致AKI。術(shù)前合并腦血管疾病會增加術(shù)后AKI 的發(fā)生率，分析原因可能是腦組織受損導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)區(qū)域功能異常，影響腎臟的正常生理功能，以及在治療腦血管疾病時所用的腎毒性藥物損傷腎臟，進(jìn)而增加了AKI 的發(fā)生率，提示針對此類患者應(yīng)加強液體復(fù)蘇，并盡可能避免腎損傷藥物的使用。在本研究中，手術(shù)期間使用左西孟旦為保護(hù)因素，其可以增加尿量，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。國外研究顯示，左西孟旦可以在AKI 的防治中發(fā)揮擴血管和改善血流動力學(xué)的作用[6]。經(jīng)過上述相關(guān)影響因素的分析，我們認(rèn)為在心臟外科手術(shù)中應(yīng)首先有針對性地篩選出高危患者，干預(yù)相關(guān)危險因素后再予以對癥治療，同時，應(yīng)盡量應(yīng)用左西孟旦治療，減少兒茶酚胺類藥物的使用量，盡可能保護(hù)患者的腎功能；另外，針對已經(jīng)出現(xiàn)AKI 的患者，保證液體灌注的同時，還應(yīng)采取小劑量人腦利鈉肽輸注治療，以此提高腎小球濾過率，增加鈉排泄，改善心臟、腎臟功能。此外還應(yīng)積極控制感染和保證營養(yǎng)供給。

綜上所述，術(shù)前有腦血管疾病史、合并慢性腎臟病，術(shù)前血肌酐水平以及手術(shù)方式的選擇與心臟外科手術(shù)患者術(shù)后AKI 的發(fā)生相關(guān)，應(yīng)加強對上述相關(guān)危險因素的評估和預(yù)防，以及根據(jù)圍術(shù)期情況酌情選擇左西孟旦進(jìn)行防治，同時還應(yīng)定期進(jìn)行健康宣教。