小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼在白血病患者肛腸手術中的應用

杜素貞 王茜 馬洪濤 張志剛

作者單位：中國航天科工集團七三一醫院麻醉科，北京 100074

白血病是一類造血干細胞惡性克隆性疾病，其發病率在我國大約為2.76/10 萬[1]。克隆性白血病細胞因為增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等機制在骨骼和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能。患者在臨床可出現不同程度的貧血、出血、感染、發熱等癥狀。大部分患者存在白細胞低、嚴重貧血、血小板過低等現象，明顯增加手術麻醉的風險。國內外對白血病患者的麻醉研究較少，本研究擬通過選取我院2018年6月～2020年11月收治的白血病患者60 例，探討小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼在白血病患者肛腸手術中的安全性和有效性，旨在尋找一種既安全又有效的麻醉方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院擇期手術的白血病患者60 例，男33 例，女27 例，年齡18～56 歲，體重40～80kg，其中急性淋巴性白血病28 例，急性非淋巴性白血病21 例，慢性粒細胞白血病11 例。患者凝血功能均正常，PLT>50×109/L，ASAⅡ～Ⅲ級。采用隨機數字表法分為3 組，各20 例。

1.2 麻醉方法患者入室后，開放靜脈通路，常規監測患者BP、HR、ECG、SpO2。患者取左側臥位，于L2～3或L3～4間隙進行穿刺，穿刺針為腰硬聯合穿刺包內的25G 腰麻穿刺針。腦脊液流出示穿刺成功。分別按各組情況給藥，0.9%生理鹽水1ml+0.75%羅哌卡因2ml，配成0.5%羅哌卡因，共計3ml。其中，A 組:0.5%羅哌卡因1.5ml；B 組：0.5%羅哌卡因1.5ml+5μg 舒芬太尼；C 組：0.5%羅哌卡因2ml,給藥完畢，拔出腰麻穿刺針。10min 后，腰麻平面固定，麻醉平面達L1后，根據手術對患者進行體位擺放。術中收縮壓低于基礎血壓的30%時，靜推麻黃堿6～10mg；心率低于50 次/min 時，靜推阿托品0.5mg，術中液體量維持在8～10ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標記錄患者疼痛阻滯起效時間（從給予腰麻藥到患者肛周痛覺消失的時間）；記錄患者各個時間段的運動阻滯程度（參照修訂的lovett 等級評分[2]）；記錄運動阻滯起效時間(腰麻藥推注后患者抬腿無力的時間）、麻醉平面感覺最高阻滯平面（患者給藥后針刺完全不痛的最高平面）、麻醉持續時間（給藥后至患者出現疼痛的時間）、運動恢復時間（給藥后至患者運動恢復時間）和改良Bromage 最高評分[3]（0 分，沒有運動阻滯，患者雙腿可以直腿抬起；1 分，不能直腿抬離床面，但能做曲腿、曲踝運動；2分，不能屈膝，但能曲踝；3 分，運動完全阻滯）。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 23.0 軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗進行比較。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

3 組患者在性別、年齡、體重、手術時間、ASA 分級方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較（±s）

表1 3 組患者一般資料比較（±s）

項目A 組B 組C 組P性別（男/女）12/811/910/100.817體重（kg）58.95±6.89 58.90±7.42 59.05±7.21 0.999年齡（歲）38.15±9.10 35.55±10.67 37.20±10.27 0.693手術時間（min）27.15±4.28 27.85±3.62 27.50±4.31 0.851 ASA 分級（Ⅱ/Ⅲ）11/910/1012/80.946

3 組患者感覺、運動阻滯起效時間，麻醉持續時間及麻醉平面等情況見表2。

表2 3 組患者觀察指標比較（±s）

表2 3 組患者觀察指標比較（±s）

注：與C 組比較，*P<0.05，**P<0.01；與A 組比較，▲P<0.05

觀察指標A 組B 組C 組感覺阻滯起效時間（s）298.35±5.24* 298.95±4.17* 288.40±5.53運動阻滯起效時間（s）643.90±14.64* 639.25±15.38* 618.20±14.11麻醉平面感覺最高阻滯平面（中位數）T10T10T10麻醉持續時間（min） 65.40±1.85** 67.70±2.56**▲ 70.15±3.51運動恢復時間（min） 106.55±2.39* 106.25±2.65* 123.35±4.90 Bromage 最高評分1.20±0.52*1.15±0.49*2.00±0.56

3 討論

近年來，由于人們生活節奏的加快以及飲食習慣的改變，肛腸疾病的發病率呈遞增趨勢，此肛腸手術逐年增加，患者對麻醉和手術的要求也越來越高。患者不僅要求術中無痛，而且術后的舒適化管理意識也在逐漸增強。肛腸手術對麻醉的要求：①麻醉簡單，效果確切；②麻醉藥物盡可能地起效快，效果平穩，對循環影響輕微，藥物消退快；③不影響排尿，術后不良反應少。Van Kleef 等[4]將低比重的、不同濃度的羅哌卡因用于臨床蛛網膜下腔麻醉后，麻醉效果明確，用量少，術后副作用少，患者恢復快,為臨床麻醉的發展提供了臨床基礎。而且羅哌卡因心臟毒性低[2]，較低濃度時即可產生感覺運動阻滯分離作用[5]，因此對于肌松要求不高的短小手術，如肛腸手術給予低濃度的羅哌卡因后，患者能在短時間內恢復肢體運動，較少出現尿潴留現象。針對免疫力低下，對手術麻醉耐受力差的患者，如白血病患者在移植前必須清除眼、耳、鼻、喉、口腔或皮膚的慢性感染灶，而白血病患者大都存在白細胞低、嚴重貧血、血小板過低等現象，麻醉時要求既不影響患者的血流動力學穩定，又不會引起患者出血。

本研究結果表明，3 組患者中，A 組和B 組在相同羅哌卡因濃度下，增加舒芬太尼后，B 組患者麻醉持續時間延長，差異具有統計學意義，說明舒芬太尼提高了患者鎮痛質量，延長鎮痛持續時間。這與Soni 等[6]的研究結果相符。舒芬太尼作為強效麻醉鎮痛藥，其脂溶性高，鞘內注射后與μ受體結合，明顯增加了麻醉鎮痛持續時間。而其對患者運動阻滯作用極弱，可以促進患者及早的下床活動，有利于患者早期恢復。C 組與A、B 兩組在Bromage最高評分方面比較，評分明顯增高，差異具有統計學意義，說明給予羅哌卡因濃度越高的患者運動阻滯越明顯，術后麻醉藥物的消退越慢，增加患者的臥床時間，增加術后并發癥。而A 組和B 組相比，無明顯差異，說明舒芬太尼不能增強羅哌卡因的運動神經阻滯作用，這與李安學等[7]的研究結果相同。因此，小劑量的羅哌卡因復合舒芬太尼用于白血病肛腸手術的患者，不僅可減輕患者的痛苦，而且運動阻滯輕、安全有效。我們針對60 例白血病患者，采用25G 腰麻穿刺針減少對白血病患者刺激，減少麻醉操作可能造成的滲血或血腫的形成，采用低劑量的羅哌卡因復合舒芬太尼，對患者的循環影響不大，有利于患者術后恢復。

綜上，小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼應用于白血病患者肛腸手術中，安全有效，值得臨床推廣應用。