基于腹內壓監測的個體化營養支持治療對重癥肺炎患者營養狀態、炎癥因子及預后的影響

高婷婷

作者單位：沈陽醫學院附屬中心醫院重癥醫學二科，遼寧 沈陽 110034

重癥肺炎是常見的呼吸內科疾病，病情進展迅速，可引起多器官功能障礙[1]，臨床主要表現為呼吸困難、高熱、肺部干濕啰音等。重癥肺炎患者由于機體多處于高度應激、高分解代謝狀態，可導致胃腸道缺血、水腫及功能紊亂，且常伴能量攝入不足，極易引發營養不良，水、電解質和酸堿平衡紊亂，病死率高達30%～70%[2]。因此，有效的營養支持治療對改善重癥肺炎患者胃腸黏膜血供，預防腸道菌群移位，降低多臟器功能不全發生率具有重要的臨床意義。

腹內壓（Intra-abdominal pressure，IAP）是指封閉的腹腔內壓力，當出現胃腸道缺血缺氧、呼吸衰竭及重癥感染等情況時會導致IAP 升高[3]。已有研究表明[4]，IAP 的變化與腸內營養（Enteral nutrition，EN）耐受性密切相關，EN 的輸注速度可引起患者IAP 的變化。此外，趙麗麗等[5]研究證明，IAP 可作為早期營養指標，以反映患者腸道功能情況。目前，基于IAP 監測所制定的個體化營養支持治療用于重癥肺炎患者的研究尚未見報道。本研究探討通過監測IAP 制定重癥肺炎患者營養支持治療方案，并觀察患者營養狀態及預后情況，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月～2021年1月我科收治的重癥肺炎患者158 例為研究對象，采用隨機數字表法分為監測組和對照組，各79 例。對照組男40 例，女39 例，年齡42～74 歲，平均（62.27±4.97）歲；基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病42例，塵肺4 例，糖尿病3 例，腦卒中30 例；左側肺部病變者18 例，右側肺部病變者14 例，雙側肺部病變者47 例；急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）為（19.01±2.19）分，NRS2002 評分（3.76±0.42）分。監測組男38 例，女41 例，年齡47～73 歲，平均（60.96±5.47）歲；基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病40 例，塵肺2 例，糖尿病4 例，腦卒中33 例；左側肺部病變者16 例，右側肺部病變者14 例，雙側肺部病變者49 例；APACHE Ⅱ（18.74±3.27）分，NRS2002 評分（3.82±0.38）分。兩組患者年齡、性別、基礎疾病、病變部位、APACHE Ⅱ評分、NRS2002 評分等差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準依據美國感染病協會以及2007年美國胸科協會[6]定義重癥肺炎的診斷標準，包括2 項主要診斷標準及9 項次要診斷標準，具備主要標準中的1 項或次要標準中的3 項即可確診。主要標準：①有創機械通氣；②感染性休克，需血管活性藥物升壓治療。次要標準：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數≤250mmHg；③浸潤多個肺葉；④氮質血癥（BUN≥7.14mmol/L）；⑤血常規白細胞計數≤4×109/L；⑥血常規血小板≤100×109/L；⑦意識障礙；⑧低體溫（深部體溫<36℃）；⑨低血壓，需采取積極的液體復蘇措施。納入標準：①符合重癥肺炎標準；②行呼吸機輔助通氣治療，NRS2002 評分均≥3 分（有營養風險）且無法經口進食需要鼻飼EN 或者腸外營養（PN）支持治療；③患者家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①消化道畸形、腹部手術、急性消化道出血等存在EN 禁忌證者；②EN 前6h 內測量IAP 均高于20mmHg 者；③處于臨終狀態、合并嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等者；④肝、腎、心功能不全，腸道功能紊亂者；⑤住院時間小于2 周者；⑥半臥位禁忌者；⑦免疫力低下或免疫缺陷，大量使用激素者；⑧合并其他部位感染、其他部位腫瘤、血液系統疾病等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均予以常規重癥肺炎內科治療。使用抗生素前對患者進行藥敏和細菌學檢查，選用美羅培南注射液（Dainippon Sumitomo Pharma Co.，Ltd Oita Plant，國藥準字H20100202），1g/8h 靜脈滴注，并根據藥敏結果調整抗生素。

1.3.2 實施方法 兩組患者均予以常規操作：①插入鼻飼管：植入經鼻喂養管（費森尤斯，國械準字H20162664673），深度45～55cm，確定在胃通暢，3M膠帶妥善固定。②選取腸內營養乳劑（TP，瑞素），應用腸內營養泵經鼻飼管持續滴入營養液，腸內營養液與泵管至少每24h 更換1 次。③體位：將患者床頭抬高30°～45°，預防反流、誤吸等。兩組患者均于入院第1 天積極啟動EN 治療，在危重癥早期（第1 周左右）給予15～20kcal·kg-1·d-1能量，代謝狀態穩定，能量供給增至25～30kcal·kg-1·d-1[7]，重癥肺炎輔助通氣患者腸內營養液成分中蛋白質、脂肪、碳水化合物比例分別為15%、30%、55%。

對照組：腸內營養液起始泵入速度為30ml/h，4h 胃殘余<100ml，調整腸內營養液泵入速度為50～75ml/h；100ml≤4h 胃殘余<200ml，維持原速度；4h 胃殘余≥200ml 暫停EN 治療。

監測組：依據IAP 值調整EN 的輸注速度。測量IAP：連接壓力傳感器與監護儀，每4h 記錄所測得IAP 值，反復測量3 次（每次間隔5min）并取其平均值。具體測量方法：尿管通過三通管與引流袋相連，三通管各管口分別連接導尿管、尿袋、壓力傳感器。患者需仰臥位并排空膀胱，調整三通開關，向尿管內注入20ml 無菌生理鹽水，以患者腋中線為零點，呼氣末測量患者膀胱內壓力。參照《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南（2013 版）》[8]中推薦意見進行EN 速度調整：I 級IAP 12～15mmHg，EN泵入速度同對照組；Ⅱ級IAP 16～20mmHg，EN 泵入速度調整為40～60ml/h；Ⅲ級IAP 21～25mmHg 或Ⅳ級，暫停EN，直至IAP 恢復至I 級、Ⅱ級，重新啟動EN 治療。

兩組患者未達到喂養目標需求量時（低于目標需求量的60%）補充腸外營養（Parenteralnutrition，PN），EN 達到目標需求量即可停止PN；對于完全PN 患者，定期啟動EN，逐步增加EN 并減少PN 的供給，EN 達到目標需求量即停止PN。

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道耐受性 判斷標準：EN 3d 后開始評價，通過對EN 過程中患者胃腸道癥狀評估，包括胃潴留、嘔吐、返流、腹脹及腹瀉，符合其中至少1 項即喂養不耐受，未出現上述情況則為耐受[8]。

1.4.2 APACHE Ⅱ評分 APACHE Ⅱ評分是由急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 部分組成，滿分 71 分，分值越高病情越危重[9]。

1.4.3 體質指數（Body mass index，BMI）及上臂圍（Arm girth，AG） 記錄兩組患者治療前、治療7d 及14d BMI 及AG 值。BMI =體重(kg)/身高(m)2，AG 值采用皮尺測量左臂肩胛峰與尺骨鷹嘴連線中點處的圍徑（肌肉放松時），反復測量3 次取平均值。

1.4.4 預后指標 記錄兩組患者肺部癥狀及體征消失時間、機械通氣時間、住院天數。

1.4.5 實驗室檢測指標 分別于治療前、治療7d 及14d 抽取外周動脈血，應用STAT300G 血氣分析儀檢測血氧分壓、氧合指數。采集兩組患者治療前、治療7d 及14d 后空腹靜脈血5ml 放置促凝管中，低溫3 000r/min 離心10min（r=8cm），取上清液凍存（-80℃）。應用酶聯免疫法檢測兩組患者血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、血清 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平含量，試劑盒購自英國Abcam 公司，貨號分別為ab231920、ab10241、ab181416、ab221828，嚴格按照說明書檢測。

1.5 統計學方法采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數據的組間比較采用重復測量方差分析，計數資料采用Pearsonχ2檢驗。雙側P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與監測組患者營養相關指標變化比較經重復測量方差分析檢驗，在治療前、治療7d 及14d 三個時間點，兩組患者的營養相關指標在時間和喂養方式交互作用有統計學意義（P<0.05），即兩組患者營養相關指標的變化趨勢不同。于是進一步作簡單效應分析，比較兩組各時點的差異，結果顯示兩組患者治療前PA、ALB、BMI、AG 比較差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組患者治療7d、14d 營養相關指標PA、ALB、BMI、AG均升高（P<0.05）；與對照組相比，監測組患者治療7d、14d 的PA、ALB、BMI、AG 均升高（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養指標比較(±s，n=79)

表1 兩組患者營養指標比較(±s，n=79)

組別時點PA（mg/L）ALB（g/L）BMI（kg/m2）AG（cm）監測組治療前162.19±16.9830.37±2.5419.57±1.6722.11±1.88治療7d179.72±19.3935.02±2.4521.97±2.1723.10±2.29治療14d201.23±20.3535.72±3.0922.85±1.8324.07±2.42對照組治療前165.21±16.2331.12±2.5220.07±1.9222.32±2.27治療7d172.48±17.5833.00±2.3220.57±2.2422.35±2.14治療14d186.81±19.8433.31±4.1121.86±1.7523.22±2.01 F 組別8.175.633.433.14 F 時點9.434.212.942.16 F 組別×時點18.2411.076.725.82

2.2 對照組與監測組患者實驗室指標比較經重復測量方差分析檢驗，在治療前、治療7d 及14d 三個時間點，兩組患者的實驗室指標在時間和喂養方式交互作用有統計學意義（P<0.05），即兩組患者實驗室指標的變化趨勢不同。于是進一步作簡單效應分析，比較兩組各時點的差異，結果顯示，兩組患者治療前血氧分壓、氧合指數、CRP、PCT 差異無統計學意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療7d、14d 血氧分壓和氧合指數升高（P<0.05），CRP 和PCT 降低（P<0.05）；與對照組相比，監測組患者治療7d、14d 血氧分壓、氧合指數升高（P<0.05），CRP、PCT 降低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較(±s，n=79)

表2 兩組患者實驗室指標比較(±s，n=79)

組別時點血氧分壓（mmHg）氧合指數（mmHg）CRP（mmol/L）PCT（mmol/L）監測組治療前56.42±4.94185.06±18.64194.89±16.4935.92±2.81治療7d91.60±7.45237.79±22.1289.58±8.3112.16±2.73治療14d114.7±11.44289.23±23.3849.08±4.848.43±0.94對照組治療前57.06±1.14192.76±15.59197.68±16.3634.84±3.24治療7d86.66±7.54234.00±19.4792.83±8.7218.00±2.12治療14d90.29±8.44243.51±26.6589.43±7.5313.40±1.71 F 組別6.325.495.067.38 F 時點14.9711.2915.3217.16 F 組別×時點21.0317.6222.6425.43

2.3 對照組與監測組患者臨床預后指標比較與對照組相比，監測組患者APACHE Ⅱ評分降低（P<0.05），肺部癥狀及體征消失時間、機械通氣時間、住院天數減少（P<0.05），腸道喂養不耐受發生率降低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床預后指標比較（±s，n=79）

表3 兩組患者臨床預后指標比較（±s，n=79）

組別APACHE Ⅱ評分（分）肺部癥狀及體征消失時間（d） 機械通氣時間（d） 住院天數（d） 腸道喂養不耐受[n（%）]監測組13.23±1.227.05±1.287.44±1.1516.03±1.2810（12.66）對照組15.01±1.208.40±1.497.94±1.1716.67±1.7121（26.58）t/χ2-9.24-6.11-2.71-2.784.01 P<0.001<0.0010.0080.0090.045

3 討論

合理的營養支持可降低疾病對胃腸道功能、結構的損傷程度，并且在提高患者免疫力及生存率方面有重要意義[10]。重癥肺炎患者處于高分解代謝、低合成營養物質狀態，對營養需求較大，但常因機械通氣、臥床、昏迷而無法滿足自身營養需求[11]。此外，重癥肺炎患者多伴胃腸道功能紊亂，加之體重、胃腸道耐受性不盡相同，因此，對患者實施營養支持時需要兼顧患者胃腸道耐受情況及營養需求，制定合理的個體化營養支持治療方案[10]。重癥肺炎患者一方面大量釋放炎性介質進入外周血，導致毛細血管通透性增高，加重胃腸道水腫，迫使腹內壓力升高；另一方面因機械通氣致膈肌下移，IAP 升高，兩者共同增加胃腸道負擔，影響患者對營養物質的吸收，嚴重者可發生腹腔間隔室綜合征，增加死亡風險[12]。IAP 可作為胃腸功能監測方法，操作簡單，創傷小，并且能精準檢測腹腔內壓力變化，有可能成為個體化營養支持治療的重要參照指標之一。

本研究依據IAP 結果制定合理的個體化營養方案對重癥肺炎患者進行營養支持治療，并以常規營養方案作為對照組。當監測組患者IAP 為I 級時EN 速度同對照組，腸道喂養耐受情況較好；當IAP為Ⅱ級時，予以降低監測組患者的EN 速度，腸道喂養耐受情況略差；IAP 為Ⅲ級及以上時暫停EN，此時患者腸道喂養耐受情況較差。結果顯示，與對照組相比，監測組患者肺部癥狀及體征消失時間、機械通氣時間、住院天數均減少，腸道喂養不耐受發生率降低，說明通過監測IAP 并依據IAP 結果制定的營養支持治療方案能更有效地改善患者機體狀態，增強患者恢復能力，在縮短病程的同時減少腸道并發癥的發生，更利于預后轉歸。PA、ALB 均可反映機體分解及合成代謝狀況，是反映機體營養不良的重要指標[13，14]。與治療前相比，兩組患者治療7d、14d 的PA、ALB、BMI、AG 結果均較治療前升高，且治療后監測組營養指標較對照組改善更為顯著，提示兩組在營養支持治療方案下，均可改善患者的營養狀態，但靈活的個體化營養支持治療方案對患者整體分解及合成代謝改善作用更佳。說明監測重癥肺炎患者IAP 對比常規4h 胃殘余而言，能更有效、更準確地掌握患者胃腸道功能、耐受情況及機體的分解代謝情況，從而制定出更合理的營養支持方案。合理的營養支持方案可以緩解胃腸道壓力，減輕胃腸道缺血、缺氧程度，從而使得營養物質更有效被吸收，更有利于改善重癥患者機體營養狀態，因此監測IAP 對重癥肺炎患者尤為重要。此結果與程偉鶴等[15]研究結果相似。

朱寶華等[9]分析老年重癥肺炎患者臨床資料發現，死亡患者APACHE Ⅱ評分高于存活患者，表明患者的病情程度與疾病轉歸密切相關。國外相關研究亦顯示，APACHE Ⅱ評分與死亡率和 ICU 停留時間相關[16]。CRP 及PCT 均為臨床常用反映機體炎癥狀態的指標，CRP 對于全身性炎癥反應急性期較為敏感， PCT 是降鈣素的前體物質，為非特異性炎癥的重要指標[2，17]。為深入研究IAP 所制定的個體化營養支持治療方案對重癥肺炎患者感染控制情況、肺功能影響，本研究對入組患者CRP、PCT、動脈血氣中血氧分壓、氧合指數進行檢測，并記錄治療前后APACHE Ⅱ評分。結果顯示，與治療前比較，兩組患者治療7d、14d 的CRP、PCT 水平下降，血氧分壓、氧合指數升高，且監測組感染指標、肺功能改善更為顯著。上述結果從實驗室檢測角度說明合理的個體化營養支持治療可減輕重癥肺炎患者體內炎癥反應，使炎癥得到有效控制，提高血氧飽和度，改善患者營養、代謝分解狀態，這也可能是監測組患者可較快改善臨床癥狀的原因之一。

綜上所述，依據IAP 水平對重癥肺炎患者制定個體化營養支持方案，可顯著縮短重癥肺炎患者的機械通氣時間、住院天數，減少腸道喂養不耐受情況發生，并改善患者臨床癥狀、營養狀態，值得臨床推廣。