新型冠狀病毒肺炎臨床指標與病毒清除時間相關性分析

陳云榮 肖博文 丁寧 楊勇 楊紅忠 曾禹莉 劉達

作者單位：1 湖南省人民醫院 湖南師范大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科；6 放射科，湖南 長沙 410016

2 南華大學附屬長沙中心醫院外周血管介入科；3 急診科；4 重癥醫學科；5 呼吸與危重癥醫學科，湖南 長沙 410018

通過實時熒光定量聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測疑似患者咽拭子新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸是確診新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的主要手段，連續兩次核酸檢測是否陰性是決定患者能否出院的重要依據。然而部分患者在核酸連續兩次陰性后，仍能復陽[1，2]，給疫情防控帶來了極大風險。研究表明SARS-CoV-2 清除中位時間為起病后12～20d，最長可達67d[3]。病毒清除時間的長短可能與年齡及疾病的嚴重程度有關[4]，但是否存在其他相關因素尚不清楚。本研究通過回顧分析長沙市公共衛生救治中心103 例COVID-19 患者的臨床資料，評估年齡、性別、疾病嚴重程度、基礎疾病、白細胞計數（WBC）、淋巴細胞計數（Lymph）、乳酸脫氫酶（LDH）、尿素氮（BUN）、肌酸激酶（CK）、血清白蛋白（ALB）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、C 反應蛋白（CRP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、胸部CT 嚴重程度評分、糖皮質激素治療與SARS-CoV-2 病毒清除時間的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象采用隨機數字表法隨機抽取長沙市公共衛生救治中心2020年1月27日～3月14日住院治療的COVID-19 患者103 例，其中普通患者89 例，重癥患者14 例。診斷標準符合國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第8 版）。本研究經南華大學附屬長沙中心醫院倫理委員會批準。通過標準病例報告表從醫院電子病歷系統、PACS 系統中獲得患者一般資料、臨床特征、實驗室檢查、影像資料、治療和臨床結局等數據。發病日期定義為患者出現臨床癥狀的日期。

1.2 核酸檢測與CT 影像分析患者咽拭子樣本采用SARS-CoV-2 核酸測定試劑盒（湖南圣湘生物科技股份有限公司）參照說明書進行RT-PCR 檢測，每24h 重復進行病毒核酸檢測，結果判斷參照中國疾病預防控制中心病毒預防控制所的診斷標準（http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_21 1337.html）。從發病到連續2 次（采樣間隔至少24h）咽拭子核酸檢測陰性的時間定義為病毒清除時間。胸部CT 影像診斷由兩位有10年以上經驗的胸部放射科醫生進行評價及前后對比。CT 影像嚴重程度評分參照相關文獻[5]，每個肺葉評分標準：0 分，未受累；1 分，小于5%的肺受累；2 分，5%～25%的肺受累；3 分，26%～49%的肺受累；4 分，50%～75%的肺受累；5 分，>75%的肺受累；總分為全部5 個肺葉分數之和（兩肺的最大CT 分值為25 分）。CT 好轉定義為CT 總分值下降≥1 分，自患者發病日至首次出現CT 影像好轉的時間定義為CT 好轉時間。

1.3 重癥與普通患者的診斷和出院標準重癥COVID-19 患者的診斷及出院標準需符合國家衛健委發布的關于新型冠狀病毒性肺炎診治規程（第8版）的診斷標準。重癥患者確診符合以下條件之一：①出現氣促，RR≥30 次/min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300mmHg；④臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48h 內病灶明顯進展>50%。不符合以上任一標準的為普通患者。

參照國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第8 版），滿足以下條件者方可出院：①體溫恢復正常3d 以上；②呼吸癥狀明顯好轉；③肺部影像學示急性滲出性病變明顯好轉；④連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣間隔至少24h）。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以中位數（四分位數）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗進行比較，多組之間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗；計數資料以頻數（百分比）表示，采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗；采用Kaplan-Meier 曲線分析病毒清除時間，并采用logrank 進行檢驗；相關分析采用Spearman 秩相關檢驗；P<0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共103 例患者納入本研究，其中男47 例（45.6%），女56 例（54.4%）。患者中位年齡為45（36，59）歲，重癥患者中位年齡為64（57，66）歲，顯著大于普通患者的44（35，54）歲（P=0.001）。40 例（38.8%）患者合并基礎疾病（高血壓16 例、糖尿病8 例、肝臟疾病5 例、慢性阻塞性肺疾病 3 例、甲狀腺疾病3 例、腦血管病2 例、肺結核2 例、再生障礙性貧血2 例、胃/十二指腸潰瘍2 例、系統性紅斑狼瘡1 例、塵肺1 例、前列腺炎1 例），其中重癥患者（10/14，71.4%）合并基礎疾病比例顯著高于普通患者（30/89，33.7%）（P=0.007）。

2.2 實驗室檢查67 例患者（65.0%）入院時感染指標（如WBC、Lymph、CRP、PCT 正常），僅36 例（35.0%）患者Lymph 減少。重癥患者Lymph、ALB、CK、SaO2低于普通患者，WBC、CRP、AST、LDH、BUN 水平顯著高于普通患者（P<0.05），見表1。

2.3 影像學檢查患者胸部CT 影像嚴重程度評分顯示，首次CT 中位分值為5（2，7）分，且重癥患者高于普通患者（P<0.001）。81 例（78.6%）患者出院前CT 影像好轉。見表1。

表1 重癥與普通新冠肺炎患者的實驗室及影像學檢查結果比較

2.4 病毒清除時間101 例患者出院前均連續兩次咽拭子SARS-CoV-2 核酸檢測呈陰性（2 例死亡患者除外），病毒清除中位時間為20（16，23）d，最長40d，見表2。兩次核酸轉陰后57 例（56.4%）患者仍有咳嗽等呼吸道癥狀，44 例（43.6%）患者癥狀已完全緩解；95 例（92.2%）患者在CT 好轉后核酸檢測仍呈陽性，從CT 好轉到核酸轉陰的中位時間為6（4，9）d。6 例患者核酸轉陰時間早于CT 好轉時間，其中4 例繼發肺部其他病原菌感染，2 例出現心源性肺水腫。重癥、有基礎疾病、使用糖皮質激素的患者核酸檢測陽性的時間延長，見圖1。

圖1 發病到病毒清除的Kaplan-Meier 曲線

表2 不同新冠肺炎患者病毒清除時間比較

2.5 病毒清除時間與臨床特征的相關性分析Spearman 秩相關分析表明，Lymph、ALB、SaO2與病毒清除時間呈負相關（r分別為-0.321、-0.367、-0.404，P<0.05），年齡、CRP、胸部CT 嚴重程度評分、CT 好轉時間與病毒清除時間呈正相關（r分別為0.250、0.263、0.527、0.597，P<0.05）。見表3。

表3 病毒清除時間與各臨床指標的相關性

3 討論

探討COVID-19 病毒清除時間對于臨床診治決策以及全球疫情防控具有重要意義。據對于COVID-19 的相關研究，SARS-CoV-2 清除中位時間為12～20d[2，6～8]。本研究中SARS-CoV-2 清除中位時間為20d，重癥患者達27d，長于Young 等[9]及Chang 等[10]研究中SARS-CoV-2 清除中位時間（分別為12d、10.5d）。分析其原因可能與這兩項研究病例數較少，納入患者病情較輕，未納入死亡病例有關。2003年爆發非典型肺炎，病毒清除中位時間10～12d[11]；2012年爆發中東呼吸綜合征，上呼吸道病毒清除中位時間15.3d[12]；住院流感患者病毒清除中位時間7～10d，重癥患者病毒清除中位時間13～18d[13]；SARS-CoV-2 清除時間顯著長于上述病毒清除時間。這提示SARS-CoV-2 感染形勢較嚴峻，合理診治以及有效防控COVID-19 時間更長，難度更大。

研究發現，病毒清除時間與疾病嚴重程度有關[4]，本研究也發現重癥患者的病毒清除時間顯著長于普通患者。合并基礎疾病患者病毒清除時間長于無基礎疾病患者，患有基礎疾病可能是病毒清除時間延長的危險因素。有報道流感病毒清除時間與糖皮質激素治療有關，糖皮質激素治療延長流感病毒清除時間[13，14]。本研究比較了糖皮質激素治療對于SARS-CoV-2 病毒清除時間的影響，發現使用全身糖皮質激素治療（甲潑尼龍，40～80mg，qd）患者的病毒清除時間顯著長于未使用者，激素的使用可能延長SARS-CoV-2 清除時間。然而這并不能否認糖皮質激素在治療COVID-19 中的療效，有研究表明，糖皮質激素能夠降低中重度COVID-19 患者的死亡率[15]，本研究中只有合并呼吸衰竭的重癥患者使用了糖皮質激素治療，病毒清除時間延長也可能與疾病本身嚴重程度更高有關。

本研究還表明，病毒清除時間與年齡呈正相關，與Hartman 等[4]研究結果一致。重癥患者BUN、LDH、AST 明顯高于普通患者，提示這些指標與疾病嚴重程度有關。尤其發現在重癥患者中LDH、AST 普遍升高，而大部分普通患者這兩項指標正常，這可能是疾病預后不良的預測因子；但相關性分析發現LDH、AST 與病毒清除時間無相關性，不能作為病毒清除時間延長的提示性指標。而Lymph 降低不僅是重癥患者的重要預測因子，也與病毒清除時間呈負相關，可能是病毒清除時間延長的危險因子。本研究還發現，病毒清除時間與SaO2、ALB 水平呈負相關，與胸部CT 嚴重程度評分呈正相關。SaO2降低提示肺部病變更嚴重，病毒載量更高，因而清除時間更長。ALB 水平反映了全身炎癥程度，程度越嚴重，病毒清除時間越長。通過輸注白蛋白提高ALB 水平能否縮短病毒清除時間有待于進一步研究。

本研究發現CT 好轉中位時間為12d，明顯短于病毒清除時間。進一步分析發現大多數患者（92.2%）CT 好轉后咽拭子核酸尚未轉陰，從CT 好轉到病毒清除的中位時間為6d，其中6 例患者病毒清除時間早于CT 好轉時間，病毒清除后CT 仍未好轉與出現二重感染、肺水腫等并發癥有關，絕大部分COVID-19 患者在CT 好轉數日后病毒才能轉陰。因此，COVID-19 患者在CT 好轉前若檢測病毒核酸陰性，在排除肺部并發癥引起影像學改善延遲外，病毒核酸檢測很有可能為假陰性，應增加檢測次數。

本研究也存在一些局限性。首先，患者資料均來自電子病歷，有關癥狀、體征的描述來自不同臨床醫師，可能存在偏差。其次，回顧性分析顯示，部分患者未進行CT 復查，CT 隨訪時間不固定，可能影響CT 結果判斷。

綜上所述，重癥患者、使用糖皮質激素治療、合并基礎疾病、淋巴細胞降低、低白蛋白血癥、動脈血氧飽和度低、胸部CT 嚴重程度評分高與COVID-19患者病毒清除時間延長有關。