認(rèn)知療法在乳腺癌術(shù)后放療焦慮患者中的應(yīng)用

江 杰，張小清，鄭木平，李 媛

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建 福州350014；2.福建省康復(fù)醫(yī)院，福建 福州350001）

乳腺癌作為我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率呈逐年升高的趨勢(shì)［1］。目前乳腺癌治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等。而放療作為綜合治療乳腺癌的重要手段，對(duì)于預(yù)防乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最有效的方法［2］。乳腺癌患者焦慮、抑郁時(shí)有發(fā)生，主要原因有術(shù)后胸部發(fā)生的改變、放化療產(chǎn)生的毒副反應(yīng)以及預(yù)后差別等。近年來(lái)已有多項(xiàng)研究注重手術(shù)、化療期間的焦慮干預(yù)，但放療患者發(fā)生焦慮的情況往往隨著放療次數(shù)的增加和皮炎、骨髓抑制等問(wèn)題的出現(xiàn)而加劇［3］。認(rèn)知療法于20世紀(jì)60—70年代在美國(guó)產(chǎn)生，目的在于矯正并適應(yīng)不良行為，其主要方法是通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變求治者的不良認(rèn)知。有證據(jù)顯示，認(rèn)知療法在治療焦慮癥方面十分有效［4］。本研究通過(guò)對(duì)乳腺癌術(shù)后輔助放療期間焦慮患者實(shí)施認(rèn)知療法干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《乳腺癌診療指南（2018.V1）》［5］中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床病理檢查診斷已經(jīng)確認(rèn)為乳腺癌的患者，經(jīng)乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后需要輔助放射治療者；②能完成放療，時(shí)間為5～6周；③年齡25～65歲女性；④小學(xué)及以上文化程度；⑤均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重慢性疾病或嚴(yán)重軀體疾病者（如重度的肝、腎功能異常、呼吸功能不全等）；②病情危重以致不能完成調(diào)查者；③既往或目前診斷為精神、心理疾病患者并在接收治療者；④參加其他心理治療者。

1.4 一般資料 選取2020年1—9月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（福建省腫瘤醫(yī)院）放射治療中心進(jìn)行放射治療的乳腺癌術(shù)后放療患者77例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組39例。2組年齡、文化程度、居住地、婚姻、臨床分期、手術(shù)方式及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2 方 法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對(duì)照組 予常規(guī)放射治療及護(hù)理。放射治療采用瑞典Elekta Axesse直線加速器實(shí)施放射治療，每日2 GY，每周5次，根治術(shù)后放療總量50 GY。護(hù)理方案采取乳腺癌中醫(yī)護(hù)理方案及乳腺癌放療護(hù)理常規(guī)［6-7］。 包括：環(huán)境保障、飲食管理、體位護(hù)理，使用柔軟的衣物和床單、密切地觀察皮膚中放射性疾病的反應(yīng)、異常皮膚反應(yīng)的處理、監(jiān)測(cè)血象、根據(jù)情況給予對(duì)癥處理等。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療和護(hù)理基礎(chǔ)上輔以認(rèn)知療法進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)尋找并確定不良認(rèn)知，扭轉(zhuǎn)不良認(rèn)知，進(jìn)而建立新的認(rèn)知模式，改善情緒和行為，使患者適應(yīng)能力增加。

2.1.2.1 尋找并確定不良認(rèn)知 通過(guò)發(fā)放選擇題形式的調(diào)查問(wèn)卷，尋找不良認(rèn)知，項(xiàng)目包括：是否知曉自己的乳腺癌分期、乳腺癌治療方法知曉幾種、各期乳腺癌的治愈率大體是多少、放療的副作用是否知曉等。

2.1.2.2 扭轉(zhuǎn)不良認(rèn)知 放射治療的總周期為5周，每周接受1次認(rèn)知治療，分別在治療前和治療1周、2周、3周、4周進(jìn)行干預(yù)，共5次，內(nèi)容包括：對(duì)乳腺癌療效、乳腺癌術(shù)后放療反應(yīng)、乳腺癌患者術(shù)后胸部改變的認(rèn)知以及因年齡、地域、婚姻等因素因人而異的不良認(rèn)知干預(yù)。具體如下：①通過(guò)講解與乳腺癌相關(guān)的知識(shí)，讓更多的患者能夠有正確的觀念和認(rèn)知，舉例預(yù)后好、生存時(shí)間長(zhǎng)的成功案例，讓患者擺脫恐癌心理。告知隨著臨床和科學(xué)的進(jìn)步，乳腺癌的診療和治愈率一直在加快和提高，患者的病死率也在逐年減少。扭轉(zhuǎn)患者“談癌色變”的誤區(qū)，增強(qiáng)患者的信心。②講解放療的副反應(yīng)，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)因放射性治療而帶來(lái)的一些炎癥性反應(yīng)，如肺炎、皮膚反應(yīng)、食管炎以及咽部不適等。大多數(shù)副反應(yīng)患者都是可以耐受的，即使有一些需要處理，醫(yī)生、護(hù)士都會(huì)及時(shí)處理。給患者做好充足的心理建設(shè)，以較好的心理面對(duì)即將到來(lái)的治療。③認(rèn)知乳腺癌患者術(shù)后的胸部改變。乳腺癌根治術(shù)后女性特征的喪失、胸壁塌陷、瘢痕牽拉導(dǎo)致手臂伸展受限、淋巴水腫。乳房的缺如導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)不自信、不敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，對(duì)生活喪失信心，解釋可以通過(guò)佩戴假體、后期乳房整形來(lái)實(shí)現(xiàn)同正常人一樣擁有較高品質(zhì)的生活。現(xiàn)在的物理治療結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方法，能很大程度地改善上肢功能和淋巴水腫。塑造醫(yī)護(hù)是患者的堅(jiān)強(qiáng)后盾的認(rèn)知，以此打消患者的顧慮，減輕心理的挫敗感。

患者在每次干預(yù)時(shí)，對(duì)乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)、放療治療方法、副作用及處理等環(huán)節(jié)或細(xì)節(jié)不了解，或因沒(méi)有相關(guān)性認(rèn)知導(dǎo)致焦慮情況產(chǎn)生的疑惑時(shí)都會(huì)得到糾正和解答，同時(shí)完成新認(rèn)知的重建。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 焦慮程度評(píng)估 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］評(píng)價(jià)2組干預(yù)前后焦慮程度。自評(píng)表含有20個(gè)條目（括號(hào)中為癥狀名稱），每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，“1”沒(méi)有或偶爾；“2”有時(shí)；“3”經(jīng)常；“4”總是如此。正向計(jì)分題A、B、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題（標(biāo)注*的題目題號(hào)：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計(jì)分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常，大于50分為焦慮存在，得分越高，焦慮程度越重。

2.2.2 滿意度 采用《患者滿意調(diào)查表》［9］調(diào)查患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，調(diào)查表共14個(gè)條目。每條目的評(píng)價(jià)方式分別有“很不滿意、不滿意、一般滿意、較滿意、非常滿意”。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（x±s） 分

3.2 2組出院前滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組出院前滿意度比較

4 討 論

認(rèn)知治療法作為一種跨學(xué)科、綜合醫(yī)療照顧的工作模式，通過(guò)給予患者精神上的支持，增強(qiáng)其疾病管理的意識(shí)，患者自身治療這種疾病的積極性就越大，戰(zhàn)勝這種疾病的能力也隨之加大。焦慮在乳腺癌患者中有很高的發(fā)生率，認(rèn)知療法通過(guò)尋找替代性認(rèn)知、對(duì)認(rèn)知進(jìn)行驗(yàn)證等認(rèn)知重構(gòu)的方法改變認(rèn)知的歪曲，以去除焦慮的困擾［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知療法對(duì)乳腺癌患者焦慮有預(yù)防和治療作用。在放射治療前，找出患者不良認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)患者恐癌思想進(jìn)行教育、指導(dǎo)乳房缺失的彌補(bǔ)方法、介紹成功案例以及對(duì)放療毒副反應(yīng)的說(shuō)明，患者在有一定的心理準(zhǔn)備的情況下，以最佳狀態(tài)接受放射治療，起到一定的預(yù)防作用。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者干預(yù)后焦慮程度都有所下降，干預(yù)組較對(duì)照組改善程度更為明顯。可能的原因是，觀察組患者治療期間每周接受1次認(rèn)知治療矯正不良認(rèn)知。有研究已證明，乳腺癌患者的焦慮水平受到年齡、居住地、婚姻等因素的影響［11］。比如老年人較年輕患者心理健康狀況差，鄉(xiāng)村與城市收入差別對(duì)焦慮癥狀的發(fā)生有顯著影響。本研究針對(duì)乳腺癌患者特殊心理進(jìn)行一對(duì)一的干預(yù)，通過(guò)深入交談乳腺癌的相關(guān)話題來(lái)了解患者的焦慮，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)體化的認(rèn)知療法治療，通過(guò)建立信任，引導(dǎo)患者表述不良情緒。認(rèn)知能夠決定行為，行為亦可改變認(rèn)知，認(rèn)知在行為和情緒之間可起到協(xié)調(diào)作用［12］。因此，認(rèn)知療法對(duì)乳腺癌放療患者的焦慮有治療作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。究其緣由，隨著人們生活水平的提高，醫(yī)學(xué)模式由過(guò)去以疾病為中心到現(xiàn)在的以患者為中心，乳腺癌患者在入院后接觸最多的是醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)患關(guān)系的好壞直接影響乳腺癌患者的治療與康復(fù)效果［13］。認(rèn)知療法跨學(xué)科、綜合地干預(yù)了患者身心狀況，醫(yī)務(wù)人員穿著合適，彬彬有禮，言語(yǔ)文明，溝通時(shí)充分了解病人的情況，回答問(wèn)題耐心，解釋病情得當(dāng)，讓患者感到溫暖親切信任，緩解焦慮，使患者在放療過(guò)程中保持良好的心理狀態(tài)。由于醫(yī)務(wù)人員的言行可直接影響患者的心態(tài)［14］，患者實(shí)際問(wèn)題得到及時(shí)解決，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任感增加，在服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、溝通能力及人文關(guān)懷方面都得到了肯定，故患者滿意度提高。

綜上所述，認(rèn)知療法在乳腺癌術(shù)后放療焦慮患者的應(yīng)用中起到較好的作用，有利于幫助增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者始終能夠保持良好的心理狀態(tài)，面對(duì)一些突發(fā)的應(yīng)急能力，減輕放療可能帶來(lái)的痛苦，同時(shí)提高患者滿意度。