滋腎固攝治療口中咸味1則

于海

摘要：味覺異常是身體氣血陰陽失于調(diào)和的臨床表達(dá)，口中咸味常與腎中水火失司相關(guān)，腎中陰陽失于常度，亦有腎陰虛和腎陽虛的區(qū)別，可從滋腎固攝著手治療，可收獲理想效果。

關(guān)鍵詞：口中咸味;滋腎;固攝

《素問》中早有關(guān)于口味異常的記載，歷代醫(yī)家亦多有研究，深究其病因多于七情異常為致病之本燥火寒食為致病之標(biāo)。口味異常，通常是臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為：肺胃之氣開于口，脾氣通竅于舌，腎氣通舌之本，而臟腑間有時(shí)亦會(huì)按照一定的規(guī)律相互傳變，相互影響。這些臟腑發(fā)生病變時(shí)，表現(xiàn)出全身性癥狀的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)口中味道異常。

《臨證備要》云：“口咸，系腎液上乘”[1]，故口咸責(zé)于腎，當(dāng)從腎論治。咸味入腎，腎主水，腎氣虧虛，寒水上泛故口咸。《素問·水熱穴論》曰：“腎者胃之關(guān)也。”患者常表現(xiàn)為口味異常，口中咸味，或兼有咸味痰涎吐出，多為腎虛寒水上泛之像，或脾虛水濕上乘。口中咸味主要的病因病機(jī)為：腎虛，有腎陰虛和腎陽虛的區(qū)別，色欲勞傷，或病久傷腎，或年老體虛致腎中之氣虛衰，腎中真陰真陽損害。真陰傷損則腎陰虛，陰不治陽，虛陽上乘，攜腎之液上泛，故表現(xiàn)出口中咸味，或兼有咸味痰涎。真陽傷損則腎陽虛，陽不治陰，固攝失約，腎水上泛，故表現(xiàn)為口中咸味，有時(shí)患者亦表現(xiàn)出體虛乏力，氣短少言，肢冷畏寒，腰膝酸軟無力，夜尿頻多，舌淡體胖，苔薄白水滑，脈沉細(xì)無力。

驗(yàn)案舉隅：患者運(yùn)某，男，50歲，2020.12.16初診。自覺口中咸味1年，多次就診于天津地區(qū)醫(yī)院，與健脾和胃中藥內(nèi)服治療，未有明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)而加重，后輾轉(zhuǎn)來我科就診。

現(xiàn)癥：自覺口中咸味，味覺減退，已不知酸辣甜，唯有不斷之咸味，時(shí)有呃逆上反與咽喉處，時(shí)時(shí)欲吐，但吐之唯有唾沫，不分晝夜，受氣困擾，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，發(fā)作時(shí)偶感兩脅部悶脹，無腰酸腰痛，無頭暈頭痛，無記憶力減退，舌紅少苔中有裂痕，脈細(xì)數(shù)，腎脈略無力。中醫(yī)診斷為 ：口中異味，腎陰火旺之證;治法：滋陰降火，補(bǔ)腎固攝;處方：左歸丸+交泰丸加減：

組成：熟地24g 山藥12g 山萸肉12g 制附子6g

肉桂6g?杜仲15g 鹿角霜15g 枸杞子15g

當(dāng)歸10g 生牡蠣15g 生龍骨15g 生磁石15g

黃連10g

5服，200ml水沖服分兩次早晚飯后1小時(shí)服用，忌辛辣油膩肥甘厚味之品。

囑患者注意保暖，調(diào)節(jié)情志，變化隨診。

二診：患者諸癥減輕，口中能知正常味道，偶爾咸味。上方加減14付諸癥已不顯。

按：1.患者病因病機(jī)分析

患者口中咸味，咸味在五行之中入少陰腎經(jīng)，唾沫亦為腎之液，故此可見此病在于腎。觀其舌脈，舌紅提示有熱，少苔提示陰傷，舌中裂痕提示津傷程度加重;脈細(xì)佐證陰虛，脈沉提示虛虛之證，腎脈稍有無力，提示腎虛，綜上考慮為腎陰虛衰，虛火上擾。腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，封藏失司，攝納無權(quán)，腎氣循經(jīng)上泛，虛火夾腎液上溯，另外肝為腎之子，脅部為肝部，腎虛而肝絡(luò)失養(yǎng)，故而脹悶不舒。《張氏醫(yī)通》：“口咸，腎液上乘也。”[2]提示口中味咸多責(zé)腎病，腎者主封藏，藏腎中之陰陽也，其經(jīng)脈循咽喉，夾舌本，腎陰虧虛，不能制約下焦火勝，虛火循經(jīng)上泛，沖溢咽喉，故口中咸味經(jīng)久不絕。同時(shí)腎為胃之關(guān)，腎虛不能固攝，胃中津液失于之約，恐有上溢之勢。綜合種種病機(jī)，腎虛火旺為其根本。

2.處方藥味作用機(jī)制分析

結(jié)合患者病機(jī)特點(diǎn)，治以滋陰降火，補(bǔ)腎固攝，用左歸丸+交泰丸加減。方中熟地滋補(bǔ)腎陰，陽化氣，陰成形，治病應(yīng)以形體為主。腎為先天之本，腎之陰精具有涼潤、寧靜的作用，故無論腎之陰虛陽虛，補(bǔ)養(yǎng)之時(shí)均需補(bǔ)養(yǎng)腎之陰精。熟地甘溫，入足少陰腎經(jīng)，可益精填髓，故金·張?jiān)刂^其有：“封填骨髓，滋腎水，益真陰”之功。《景岳全書·本草正》云：熟地“滋腎水，填骨髓，益真陰。” [3]后世本草亦多持此說，水與火分為陰陽，相互制約，若人身陽火偏亢，則必陰水不足，可滋陰水以降陽火。熟地甘溫，大補(bǔ)真陰，具有滋陰壯水，抑制陽亢火盛之功。陰虛而火盛者，非熟地之重不足以降。[4]亦如一陰煎方中重用熟地，治療腎陰虛損、虛火發(fā)熱之證。

熟地配枸杞子益精填髓，枸杞子味甘，性平，具有補(bǔ)肝益腎、益精養(yǎng)血、明目的作用。熟地與構(gòu)祀均歸肝腎二經(jīng)，兩者共用，肝腎同補(bǔ)、益精填髓，大補(bǔ)肝腎精血，主治一切精血虧虛之證。地黃醒由大懷熟和構(gòu)祀二藥浸酒醞釀而成，熟地配構(gòu)祀，肝腎同補(bǔ)，益精補(bǔ)血，共治男婦精血不足、營衛(wèi)不充諸癥。此外大補(bǔ)元煎、左歸丸、右歸丸、大營煎、小營煎等方劑中均有此配伍。

熟地配山茱萸，具有補(bǔ)益肝腎，助腎攝精治功效，山茱萸為收澀藥具有止帶止崩之效。熟地擅于益腎填髓，山茱英偏于固攝腎精既補(bǔ)陰助陽又可藏精氣，為補(bǔ)肝益腎、澀精固脫之要藥。澀精固脫、兩藥合用，熟地配山茱英，景岳用于以下諸癥：①肝腎不足之頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳洝⒍Q耳聾、夜尿頻多等癥，如左歸丸、右歸丸，熟地配山茱英，增強(qiáng)其滋陰固攝精關(guān)之力。②肝腎虛損、沖任不固之月經(jīng)過多、崩漏、胎動(dòng)不安等癥，如固陰煎，熟地與山茱英共用，固沖任，固經(jīng)養(yǎng)血止血。

熟地配當(dāng)歸補(bǔ)血活血，熟地填腎精補(bǔ)血，當(dāng)歸養(yǎng)肝血補(bǔ)血，兩者相須配伍，更擅其功。熟地味厚性靜，當(dāng)歸氣輕易動(dòng)，一靜一動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)血活血，尤為精當(dāng)。貞元飲，即以熟地配伍當(dāng)歸，另加炙甘草組成，治療“婦人血海常虧，元海無根，肝腎虧虛者”。熟地配當(dāng)歸，入血分，共奏補(bǔ)血之功，如此配伍還見于大補(bǔ)元煎、大營煎、當(dāng)歸地黃湯、贊化血余丹、逍遙飲、決津煎、胎元飲等方中。30首熟地、當(dāng)歸共用方中，當(dāng)歸常以二、三錢（6-9g）用之，但泄瀉或血?jiǎng)诱弋?dāng)慎用之。

熟地配肉桂、附子補(bǔ)陰回陽，熟地與肉桂、附子配伍，具有補(bǔ)腎助陽的作用。肉桂、附子辛而燥烈，熟地甘而膩滯，二者配伍，辛可動(dòng)膩滯，甘緩可防燥烈，一動(dòng)一靜，剛?cè)峄?jì)，行而不散，補(bǔ)而不膩，補(bǔ)陽之中配以助陰，共奏補(bǔ)陰回陽之功。善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮。[5]肉桂、附子補(bǔ)命之火，具有推動(dòng)和溫煦腎氣的作用，可復(fù)腎陽，但“孤陽不生”，腎中陽氣需與腎中陰精結(jié)合才可轉(zhuǎn)化為腎氣，熟地填補(bǔ)腎中真陰，使腎臟氣化有源，兩者結(jié)合，陰陽互助，補(bǔ)陰回陽。景岳運(yùn)用熟地量多大于肉桂、附子，究其原因，除了肉桂、附子性燥烈或有毒外，也有“少火生氣”的目的。

交泰丸的配伍中僅有兩味藥，即黃連和肉桂。黃連為苦寒之品，主入心經(jīng)可清中焦之火熱，亦有清熱燥濕之功效，同時(shí)黃連有存陰的良效，清熱瀉火而不傷陰;張錫純用黃連善入心經(jīng)以清熱，無論虛火實(shí)火都可以應(yīng)用。

交泰丸中肉桂為辛甘大熱之品，入心腎二經(jīng)，主治元陽虧虛，陰寒內(nèi)生，氣血凝滯所致諸癥，肉桂善治虛陽上越，虛陽的本質(zhì)是腎陰虧虛，陰不治陽，以小劑量肉桂引虛火歸于腎中，上熱得退，下寒得溫。

黃連苦寒入心經(jīng)，肉桂大熱入腎經(jīng)，寒熱并用，水火得濟(jì)，肉桂引火歸元，引藥入心腎二經(jīng)，為方之使也。二藥共湊交通心腎，水火既濟(jì)之功，標(biāo)本同治，調(diào)和陰陽。

方中龍骨，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列龍骨為藥之上品，《神龍本草經(jīng)》對龍骨性味的記載：甘，性平。《本草綱目》記載“澀可去脫”。入心，肝，腎經(jīng)。龍骨配牡蠣，龍骨與牡蠣二藥均質(zhì)重沉降，生品入藥，功鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，收斂固澀，二藥伍用，屬相使伍用，均適用于鎮(zhèn)驚安神，益陰潛陽，澀汗固精，軟堅(jiān)散結(jié)之力增強(qiáng)。然而，龍骨以歸心經(jīng)為主，故鎮(zhèn)驚安神之效較牡蠣突出。

磁石性寒味辛。具平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神之功效。與龍骨牡蠣合用增強(qiáng)其潛陽固攝之功效。

鹿角霜味咸澀性溫。入肝腎經(jīng)。具有補(bǔ)腎助陽之功效。滋腎陰中藥恐有滋膩之嫌，加入少量溫腎陽之藥，可陽中求陰，又可解滋膩之性。

諸藥合用，起滋陰固腎之效，復(fù)腎陰陽升降之本職，腎中陰陽調(diào)和，故周身水火得以歸元，口中涎液正常，口中異味得治。

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