基于秦氏督脈理論針刺治療凍結肩對肩關節功能康復的療效觀察

邱曼麗，黃馨云，吳琦，袁旭，李璟*

（1.上海市普陀區中醫醫院，上海 200062；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437；3.上海市普陀區中心醫院，上海 200062）

凍結肩是在無明顯誘因情況下肩關節囊周圍發炎增厚形成的肩痛伴關節功能受限，活動度下降，病理特征是肩周圍組織炎性粘連，臨床特點是肩痛合并關節活動受限［1］。中醫學認為本病多由風寒濕邪乘虛侵襲肩部，痹阻經脈，氣血不和所致，為本虛標實之證。既往文獻報道及臨床觀察發現，改善凍結肩患者患肩功能活動度是治療的關鍵［2］。海派名中醫秦亮甫教授于20 世紀50年代指出“主取督脈，以治四肢疾病”［3］。本項目基于秦氏學術流派的經驗，采用督脈針刺治療凍結肩，評價督脈針刺對患者功能恢復的作用和對生活質量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者來源于上海市普陀區中醫醫院針灸門診。用SPSS 21.0 統計軟件估算樣本量共92 例，隨機劃分為督脈針刺組46 例和對照組46 例。患者均簽署相應的知情同意書［4］。治療過程中共計脫落5 例，剔除患者3 例，實際完成84 例，督脈針刺組和對照組各42 例。督脈針刺組中男性17 例，女性25 例；患左側22 例，患右側20例；年齡（60.90±5.34）歲；病程（4.74±2.68）個月；風寒濕阻型10例，氣滯血瘀型16例，氣血虧虛型16 例。對照組中男性19 例，女性23 例；患左側19 例，患右側23 例；年齡（60.21 ± 5.34）歲；病程（5.05 ±3.06）個月；風寒濕阻型12 例，氣滯血瘀型18 例，氣血虧虛型12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已經經過本院醫學倫理委員會審批通過（倫理批準號：2017003）。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照國家中醫藥管理局發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》中肩周炎的診斷標準［5］。①慢性勞損，感風寒濕外邪引起；②好發于50 歲左右，多因勞累及氣候變化而誘發；③肩周有壓痛，夜晚痛甚；④伴有肩關節活動不利。

1.2.2 西醫診斷標準

參照中華醫學會頒布的《肩關節周圍炎》的診斷指導標準［6］。①逐漸加重的肩疼痛，夜間疼痛甚；②肩周有壓痛點；③肩關節活動度下降；④以被動為主的活動方式受限為主；⑤先期以肌肉痙攣為主；⑥X 線放射檢查多顯示陰性。

1.3 納入標準

①符合上述凍結肩診斷；②50 歲≤年齡≤70 歲，病程≤2年；③同意并接受針灸療法。

1.4 排除標準

①其他原因導致的肩痛伴功能活動受限；②對對照組藥物過敏的患者；③合并其他嚴重疾病不適宜針灸的患者；④植入心臟起搏器的患者；⑤1 個月內曾使用過非針灸療法治療凍結肩影響研究評價者。

1.5 治療方法

本研究采用隨機、盲法、對照方法，用SPSS 21.0統計軟件以隨機數字法分組。本研究治療中所有取穴參考高樹中、楊駿主編的《針灸治療學》［7］。

1.5.1 督脈針刺組

秦氏主取督脈針刺方式，患者俯臥位，針刺肩三針穴（肩髃、肩髎、肩貞）、秉風穴、曲垣穴、天宗穴、至陽穴、神道穴、身柱穴、病側T3和T5夾脊穴、天柱穴和大杼穴。碘酒消毒后，用φ0.3×50 mm一次性無菌針灸針（無錫佳健醫療器械股份有限公司）分穴位直刺或斜刺，針刺深度7.5～37.5 mm，得氣后行平補平瀉法（進針得氣后均勻地提插捻轉）。接一對電針于肩髃穴與肩髎穴（G6805－2B，上海華誼醫用儀器有限公司），疏密波，電流選取患者可接受的強度，使用特定電磁波治療器（重慶航天火箭電子技術有限公司）在離開肩周12 cm處照射，治療時間30 min。隔天1次，每周3次，持續4周。

1.5.2 對照組

采用藥物治療，口服雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊（德國泰姆勒制藥有限公司），每日1 次，每次75 mg，連續4周，于晚餐時服用。

1.6 觀察指標

1.6.1 肩關節活動度評價（Rang of Motion Scale，ROM）

參照Constant－Murley Scale（CMS）量表第三大類關節活動度（ROM）分數［8］，包括前屈、外展、外旋、內旋等，總和40 分，總分越高代表肩功能受限越小。于治療前、治療1周后、2周后、3周后和4周后各統計1次。

1.6.2 生活質量評價

采用健康調查量表評分（Medical Outcomes Study 36－Item Short Form Health Survey，SF－36），SF－36漢化版取自惲曉平主編《康復療法評定學》［9］，包括8 個領域36 個項目，涵蓋生理健康、心理健康和社會參與等方面。評分方法是患者逐條回答量表中的每個問題，醫師根據每個問題匹配的相應分值計算總分，總分越高代表生活質量越好。由醫者在治療前和治療4 周后分別評價1 次，用以反映患者的健康狀態。

1.7 統計學處理

運用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，各量表評分值以均數± 標準差（±s）表示。兩組基線計數資料比較采用卡方檢驗；兩組基線計量資料比較采用兩樣本t檢驗；兩組治療前后整體比較采用重復測量資料的方差分析，不滿足球對稱假設的資料使用校正系數；兩組各時點上比較采用多變量方差分析，所有檢驗均運用雙側；P< 0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后ROM評分比較

兩組整體比較，兩組ROM 評分治療前后比較，經重復測量資料方差分析，不同時點ROM 評分有顯著差異（P<0.001），治療后兩組ROM 評分均呈上升趨勢，說明兩組治療均能改善患者肩關節活動度；組與時點存在交互作用（P<0.001），兩組基線ROM 評分均衡，治療后兩組ROM 評分差異比治療前明顯，督脈針刺組ROM 評分高于對照組，兩組ROM 評分隨時間的變化趨勢受分組影響。

每個時間點上兩組間的比較，經多變量方差分析，治療1周后（F=0.395，P=0.531>0.05），治療2周后（F= 0.088，P= 0.768 > 0.05），治療3 周后（F=3.958，P> 0.05）兩組間差異無統計學意義；治療4 周后（F= 5.457，P= 0.022 < 0.05），兩組間差異有統計學意義。

結果提示，督脈針刺組能有效改善肩關節活動度，療效優于對照組。見表1和2。

表1 兩組治療前后ROM評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后ROM評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，▲P<0.05；與對照組同時期比較，★P<0.05。

4周后29.14±6.36▲★25.71±7.08▲組別督脈針刺組對照組例數42 42治療前19.33±5.55 20.29±6.00 1周后19.57±5.56 20.38±6.22 2周后22.19±6.86▲21.71±7.86 3周后26.48±6.67▲23.43±7.36▲

表2 兩組ROM評分重復測量資料方差分析

2.2 兩組患者治療前后SF－36評分比較

兩組整體比較，兩組SF－36 評分治療前后比較，經重復測量資料方差分析，不同時點SF－36評分有顯著差異（P<0.001），治療后兩組SF－36評分均呈上升趨勢，說明兩組均能改善患者生活質量；組與時點存在交互作用（P<0.05），兩組基線SF－36評分均衡，治療后兩組SF－36 評分差異比治療前明顯，督脈針刺組SF－36評分高于對照組，兩組SF－36評分隨時間的變化趨勢受分組影響。

結果提示，督脈針刺組能有效改善患者生活質量，療效優于對照組。見表3和表4。

表3 兩組治療前后SF－36評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后SF－36評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，▲P < 0.05，與對照組同時期比較，★P <0.05。

4周后107.13±8.21▲★103.39±8.81▲組別督脈針刺組對照組例數42 42治療前99.03±5.55 98.45±5.94

表4 兩組SF－36評分重復測量資料方差分析

3 討論

凍結肩是肩關節囊周圍無菌性發炎，以疼痛粘連為癥狀的疾病。研究顯示，凍結肩好發于中老年人群，患肩關節活動度減小，功能難以完全康復［10］。現代醫學療法因藥物不良反應多、手術風險大和費用不菲而在臨床應用中受到局限［11］。針灸被世界衛生組織推薦作為肩周炎的適宜療法［12-13］。

本研究基于秦氏流派學術思想，用督脈針刺組與對照組做比較治療肩周炎，觀察兩組對患肩關節功能活動和生活質量的康復療效。

秦亮甫教授依《素問》中“四肢者，諸陽之本也”和“清陽實四肢”的描寫，結合西醫理論，提出“主取督脈，以治四肢疾病”，并指出四肢疾病，病在陽氣受損。凍結肩的發生多因外邪侵襲，正陽不足，主取督脈理論體現了秦老對疾病更深層次的理解，即“正氣存內，邪不可干”，治病求本。

秦老在治療過程中，十分重視督脈的應用，酌兼加足太陽經與夾脊穴。足太陽經通過別絡與督脈相關聯，督脈與足太陽經入于腦髓，足太陽經是一身巨陽，督脈別絡走足太陽經，兩者相通；督脈主一身之陽，貫腦脊屬腎，夾脊穴在督脈與足太陽經的經氣互蓋部，有夾督陽助太陽的作用，針刺督脈，填補真陽，上下貫通，這樣的取穴方式既體現了扶陽的整體思想，又強調了鄰近取穴疏通經絡氣血的作用［14］。

現代醫學中的肌筋膜學說為針灸治療凍結肩提供了相關參考，在解剖學上西醫扳機點與中醫穴位有十分高的相似之處，凍結肩的扳機點通常出現在斜方肌，岡下肌與肩胛下肌上，也就是督脈、足太陽經和夾脊穴的走行部位［15］。其次，現代研究認為針刺肌肉起止點可以改善肩部血液循環和組織缺氧，增加肩局部炎癥吸收，從而減輕凍結肩，改善患者肩功能［16］。與肩部活動相關的肩胛提肌、背闊肌、斜方肌與菱形肌都起自胸椎棘突，與督脈和夾脊的解剖位置相合［17］。

本研究用督脈針刺組與對照組做比較治療肩周炎，治療4周后，兩組患者的ROM 評分、SF－36評分較治療前均有升高，且督脈針刺組高于對照組，這提示兩組治療均能有效恢復患者肩功能，但督脈針刺組療效明顯優于對照組，提示主取督脈針刺治療凍結肩，對肩功能康復有較好的療效，值得臨床進一步研究。