淺談地方中小型醫院醫患溝通面對困境的原因及解決方案
——以蘇中地區某縣立三級乙等醫院為例

王陶韜

（江蘇省南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046）

一、原因分析

（一）醫患雙方對醫療服務認識的轉變

進入新世紀以來，隨著居民生活水平的進一步提高，傳統的“求醫問藥”在廣大病患眼中日趨向“花錢買服務”轉變，患者的法律及權益意識也在增強，對醫院的管理水平及醫師醫療服務質量提出了更高的要求，然而醫療體制的改革及相關法律制度的完善需要一定的時間，這引發了病患及其家屬對醫療機構或醫務人員的服務不滿。同時，隨著現代醫學模式從傳統的生物醫學模式向“生物－心理－社會”模式轉變，醫生的身份要求醫生不但要有對醫療衛生事業以及醫學科學具有忠誠及奉獻的職業精神,而且要求醫生既要有精湛的醫術又要有高尚的醫德,在與對自己并無情感共鳴甚至存在不信任情結的病患溝通時要“共情”。賀大林認為當今評判一名醫生是否優秀有以下的標準“有哲學家的思維，科學家的敏銳，藝術家的靈氣，還要培養政治家的口才，修成菩薩般的心腸，練就運動健將般的體魄。”1 而對醫生的要求有提高的同時，對病患的要求僅僅是“是否有醫療需求”。盡管所有醫院都告示患者需要有及時尋找醫護幫助，積極配合醫護活動，提供準確，真實，詳盡的病情資料，及時繳納醫療費用，尊重醫護人員，遵守醫院規章制度和提出改進意見，承擔不服從醫護人員提供的治療方案的后果的義務，對患者的實際義務檢查制度并不完善。這種雙方的差異化對待顯然在實際醫患溝通中埋下了矛盾沖突的種子，而在地方中小規模醫院，在醫療服務理念不到位，服務患者知識水平普遍不高的情況下，這一分歧被再次拉大。地方中小規模醫院面對的病患群體以當地城鎮，鄉鎮居民為主，醫務人員也大多為本地居民。病患可以通過各種渠道了解到后者工作之外的其他形象，這無疑也為醫療服務認識存在差別埋下了隱患。社會輿論也普遍站在患者角度帶有偏袒角度的錯誤的思考問題，自媒體的發達更讓消極醫患事件的傳播更加快速。群眾對經媒體傳播的患者的“共情”越大，無形中醫務人員面對的壓力也就越大。

（二）醫學生接受的醫患溝通教育存在缺失

國外發達國家的醫患溝通教育因為起步較早，對相應課程的成熟度，師資配備，教學模式多樣化程度都普遍優于國內。盧光玉等2 指出，在2008 年，歐洲醫療健康溝通協會(The European Association for Communication in Health Care,EACH)專門建立了“t EACH”委員會，該委員會專門致力于促進歐洲醫患溝通教育的發展。并配有各國專家對課程內容進行具體闡釋指導。以德國為代表的國家還好將醫患溝通納入德國臨床醫師職業的最終考核之中。而我國大多醫學院校很少在醫學生實習前為學生提供與病患及其家屬進行溝通的機會，本科授課階段，實行SP（標準化病人）的課程也很少。實習階段跟師臨診以及住院醫生規范化培訓階段也沒有專門的醫患課程教授培訓。開設了醫患溝通課程的少數學校，在實際教學中也存在一些問題。比如，師資的選擇上，單純涉及的理論知識，如組織行為學，溝通學，人際關系學，心理學等，顯然是這些相關專業的老師課堂教學學生理論接受度更高。但在實際的醫療糾紛中，只有臨床醫師老師們有實際的溝通經驗和經歷，而他們往往并沒有足夠的時間能在課堂教學工作以及醫院坐診中達成平衡。這就需要醫學院校對此進行教學方式的轉變。

在《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》第六章6-4的臨床醫學教育管理中，第二條明確提出三級綜合醫院需要承擔醫務人員規范化培訓和縣級骨干醫師培訓任務。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分，現在更成為國家層面調控的重大項目之一，愈發被各種培訓基地醫院所重視。然而在住院醫師規范化培訓中，醫學人文知識所占比例較少，醫學人文教育的受重視程度、教育的系統性和規范性等方面，尚顯不足。

（三）部分地方中小醫院只重硬件不重軟件，醫務人才特有的“忠誠度”屬性

彼得德魯克3 認為“醫生這一特殊的職業，其對醫療行業的整體忠誠度遠遠大于其自身所處醫療單位的忠誠度”。這無疑為廣大只注重硬件設備的地方中小規模醫院敲響了警鐘－人本主義才是醫院最珍貴的資源。如果廣大的醫療工作者，他們的辛苦付出沒有得到應有的績效獎勵，那么無論是醫生自己無意識驅動的消極工作或是向上一層醫療機構跳槽的心理，都會為當前的醫患溝通工作產生隱患。更加重要的是在部分地方中小規模醫院，行政級別的管理人員所享受的尊重超過其他醫務人員，這對作為高知識水平分子的醫務人員來說，顯然有悖于馬斯洛的需求理論中關于人的最高層次的需求被尊重認可的認識。我國大陸相對于美國以市場化為導向的商業醫療保險模式和衛生服務體系，地方醫院以公立醫院為主，自然不存在私立醫院醫生因為個人原因甚至會有罷工行為從而影響效率的問題，但新醫改以來“以藥養醫”的消極認識在眾多患者中之所以存在，極大程度上就是因為院方對人本主義的不重視，導致了部分醫師的不良行為，進而在幾乎所有醫患溝通中使患者產生身處“被醫方欺騙”的道德高地的假象，從而極易引發醫療糾紛。

醫療衛生行風建設“九不準，包括不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤，不準開單提成，不準違規收費，不準開單提成，不準接受社會捐贈資助，不準參與推銷活動和違規發布醫療廣告，不準為商業目的統方，不準違規私自采購使用醫藥產品，不準收受回扣，不準接受患者“紅包”。地方中小規模醫院的公有性質決定了這其中很多問題盡管有的依賴于社會整體風氣的改變，但是剩下的可以通過醫院各自推出相應的政策來改善。

二、應對方案

（一）把“醫患溝通”納入質量管理

現在一批地方中小醫院之所以醫患溝通制落實不到位，就是因為在制度上沒有簡明有效的監督機制。醫院應明確規定,醫務人員在常規的溝通情況下,病人入院3 天內對診治情況、檢查目的和結果,以及家屬所最為關切的如預后、費用等問題要進行式溝通，完成個性化的告之義務,并按規定的形式書寫在病歷中，有條件的地方醫院還可以將其建立在電子檔案中，依托就診卡的優勢使患者長期保存。在每一次手術尤其是二級手術及以上的術前與病患溝通時，依托先前記錄的病歷再次進行相關知識及風險告知。醫院還可以將醫患溝通記錄作為醫療質量檢查的一部分,質量檢查組、專家督導組對其督查與指導。缺乏相關條件的醫院可以和其他具有相當條件的醫院合作。尤其是很多地方醫院大多為同省大學醫學院的附屬醫院以及醫學生教學實習基地，可以借助他們的幫助建立相應機制。也可以考慮將等級評定將其納入每年評級的體系之中。以本文選取的醫院為例，醫院身為揚州大學醫學院附屬醫院之一，為建立行之有效的質量管理方案，多次邀請醫學院相關人才至醫院內進行專家監督與指導。自2018年啟動在醫學院專家監督下的“護士長輔助醫師醫患溝通責任制”，結合現有的大數據平臺，對醫院的醫患糾紛進行處理。由下圖可以看出自2018年以來，全院的醫療糾紛數呈下降趨勢，關于服務的相關投訴也逐年遞減。

同時，該縣立醫院針對容易爆發醫療糾紛的住院病患及其家屬大規模完善了由護理人員和主治醫師結合的健康教育工作流程。入院，住院，出院均會有相應的健康教育以及疾病基礎知識普及。更重要的是強化了患者出院后隨訪的方式。采用電話，入戶等形式，掌握患者后家屬對其出院醫囑，健康生活方式，按時復查等方面的執行情況，并適時加以指導。

蘇中某縣立三級乙等醫院2018－2020 醫療糾紛數量變化

（二）學習國外醫療體系中的先進經驗

在一些公衛體系較為發達的國家，其國民健康體系由于建成較早，財政支持充足，尤其是特定醫療服務受眾比較固定等原因，在為全體國民提供完善的醫療服務這一方面上取得了值得學習的成就和經驗。如英國國民衛生服務體系（NHS）。該體系“居民先通過各自簽約注冊的診所中全科醫生（GP）的首診，才能轉入社區醫院由專科醫生診斷”4的要求顯然不能為我國醫療體系生搬硬套，但該體系中醫患關系的處理方式值得學習。醫生由于擁有信息優勢，哪怕是在與素質較高的病患溝通時都極易發生道德風險。在一些醫療溝通失敗高發的專科治療中，這一情況尤其明顯。但在NHS 體系中，患者與醫生為一種長期博弈關系，而非簡單的要求醫生必須和其患者產生朋友一般的共情。全科醫生不僅熟知每個患者的社會背景、生活習慣、既往病史和價值偏好，從而提供便利精準的醫療服務，還負責引導簽約居民在膳食、運動等方面培養健康的生活方式。因此，絕大多數英國居民信任、滿意他們的全科醫生。當然，這種簽約注冊全科醫師責任制也存在自身的缺陷，即只有經過全科醫生的首診之后患者方可分流轉入專科性質醫院進行進一步治療，患者繞過首診制度直接前往專科性質醫院就診渠道有限，尤其面對新型冠狀病毒肺炎這種突發性公共衛生事件來講該制度效率堪憂，但針對可以有效控制這類公衛事件的國家和地區而言，該制度在提升患者首診效率和加進醫患關系親和度上值得學習。國內地方中小醫院可以采取就診人數較少，病患所屬地區相對集中的優勢，健全完善每一位患者檔案，建立醫生對某一接診的長期慢性病患者或家屬進行線上日常生活飲食起居指導的平臺，來輔助解決醫患關系緊張的問題。

三、總結

地方中小規模醫院(通常為三乙及以下)醫患溝通所面對的問題可分解為宏觀原因和微觀原因.宏觀上，關于醫療服務醫患雙方的認識轉變可以通過不斷發展的人文，經濟水平來實現，針對醫學生缺乏的溝通教育，廣大醫學院校也在積極地探索教學道路。但對眾多地方中小規模醫院而言，對自身醫院政策改進是最行而有效的方法。在醫方自身相關制度完善的情況下，配合社會輿論的正確引導等宏觀因素，實現醫患溝通產生的糾紛在全國范圍內的地方醫院逐漸銷聲匿跡這一天一定不會遙遠。