社區(qū)獲得性肺部感染患者非發(fā)酵菌的檢出率、分布及藥敏性分析

何正平，陳建平

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京211500

社區(qū)獲得性肺部感染指的是醫(yī)院外罹患的感染性肺部疾病，包括臨床具有代表性的常見感染性疾病：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺結(jié)核（TB）、支擴(kuò)等，臨床常見為細(xì)菌、病毒、支原體等病原體感染。細(xì)菌感染中臨床常見為革蘭陰性菌感染，非發(fā)酵菌是較常見的致病菌之一[1]。非發(fā)酵菌是一組不能利用發(fā)酵形式發(fā)揮葡萄糖的革蘭陰性菌，且大多為機(jī)會(huì)致病菌[2]。臨床常見非發(fā)酵菌疾病感染菌株有假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等，廣泛存在于自然界中。在各種不良因素下，如長(zhǎng)期抽煙、腫瘤、外傷和有其他基礎(chǔ)疾病時(shí)，人體免疫力下降，均可能通過上呼吸道、血流等進(jìn)入肺部引發(fā)感染[3]。對(duì)此臨床治療多采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，這使得非發(fā)酵菌對(duì)多種臨床常用抗菌藥物均存在較高耐藥性，更有部分出現(xiàn)多重耐藥，這給臨床有效治療增加了較大難度[4]。該研究主要以該院呼吸科2019年1月—2020年6月培養(yǎng)出的411份非發(fā)酵菌陽性標(biāo)本為研究對(duì)象，分析社區(qū)獲得性肺部感染患者非發(fā)酵菌的檢出率、分布及藥敏性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院呼吸科患者4 132份的痰液、支氣管刷及肺泡灌洗液標(biāo)本行培養(yǎng)鑒定加藥敏，共培養(yǎng)出411份非發(fā)酵菌菌株。每份對(duì)應(yīng)1例肺部感染患者，其中男290例，女121例，年齡最小50歲，最大96歲。研究標(biāo)本所對(duì)應(yīng)患者均有經(jīng)胸部X線確診。患者或家屬對(duì)該研究均知情同意，且該研究有通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

確定研究方案后，對(duì)各臨床標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏，檢測(cè)結(jié)果收集、整理、分析，并予以記錄。

菌株鑒定與藥敏性試驗(yàn)均采用DL-96A細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行，軟件系統(tǒng)由迪爾公司及時(shí)更新，所有試驗(yàn)操作均嚴(yán)格執(zhí)行《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）》[5]。

值得注意的是，細(xì)菌接種培養(yǎng)箱宜控制在35℃，7%CO2環(huán)境，并保持一定濕度，黏液型及小菌落變異型（SCV）菌落可孵育48 h再分純，菌株鑒定應(yīng)及時(shí)記錄非發(fā)酵菌株分布狀況、菌落特點(diǎn)、革蘭氏染色、氧化酶試驗(yàn)。根據(jù)初步試驗(yàn)選擇DL-96鑒定及藥敏板條。黏液型及SCV型應(yīng)延長(zhǎng)孵育時(shí)間再讀板并結(jié)合K-B法藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 非發(fā)酵菌檢出率

4 132 份送檢標(biāo)本中非發(fā)酵菌檢出率為9.95%，其中銅綠假單胞菌占比為72.99%，以黏液型銅綠假單胞菌為主，其次是不動(dòng)桿菌屬占13.14%，其他非發(fā)酵菌占7.79%，嗜麥芽窄食單胞菌占6.08%。

2.2 非發(fā)酵菌菌株分布

411份非發(fā)酵菌陽性標(biāo)本中，檢出銅綠假單胞菌300例（72.99%），陽性檢出率排序第1位，不同標(biāo)本和/或同一份標(biāo)本可見一種或多種不同形態(tài)，黏液型、普通型及小菌落變異型（SCV）；其中黏液型檢出224例，銅綠假單胞菌占比（74.67%）最高。其次是排序第2位的不動(dòng)桿菌屬54例（13.14%），包括鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌及洛菲不動(dòng)桿菌。排序第3位的其他非發(fā)酵菌32（7.79%），包括洋蔥伯克霍爾德菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌及其他假單胞菌等。排序第4位嗜麥芽窄食單胞菌25（6.08%），見表1。

表1 非發(fā)酵菌菌株分布

2.3 非發(fā)酵菌藥敏性

通過MIC法，記錄非發(fā)酵菌藥敏性，銅綠假單胞菌敏感性最高的抗菌藥物為多粘菌素B（96.33%），阿米卡星，敏感率高達(dá)87.33%，其次是亞胺培南（77.33%）和頭孢吡肟（64.67%），常用抗菌藥物敏感率隨菌株不同而異，黏液型銅綠假單胞菌菌株體外藥敏試驗(yàn)(MIC法和K-B法)可對(duì)多種藥物敏感，而銅綠假單胞菌小菌落變異型（SCV）表現(xiàn)為對(duì)多種抗生素高度耐藥；不動(dòng)桿菌屬對(duì)多粘菌素B敏感率（98.15%）最高，對(duì)米諾環(huán)素敏感率為94.44%，對(duì)亞胺培南敏感率高達(dá)85.19%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦（77.78%）和頭孢吡肟（62.96%），對(duì)其余常用抗菌藥物敏感率均不足56%；嗜麥芽窄食單胞菌敏感率最高的抗菌藥物為米諾環(huán)素（96.00%），阿米卡星和左氧氟沙星敏感率均為72.00%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦（64.00%），對(duì)其余常用抗菌藥物敏感率均不足59%，見表2。

3 討論

社區(qū)獲得性肺部感染多見于社區(qū)獲得性肺炎，作為臨床常見疾病，在世界范圍內(nèi)病亡原因中位居第6位，是嚴(yán)重威脅人群健康的感染性疾病[6]。不同獲得性肺部感染中，由于病原學(xué)病理不同，其臨床表現(xiàn)也存在明顯差異，且在臨床藥物治療過程中，其藥物的選擇也多根據(jù)致病病原體情況進(jìn)行[7]。非發(fā)酵菌是一大群不發(fā)酵糖類，無芽孢的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于外界環(huán)境，且種類繁多，在適宜條件下大多數(shù)可致病[8]。近年來，由非發(fā)酵菌引起的感染不僅廣泛存在于院內(nèi)感染，院外感染報(bào)告也逐漸增多。該研究結(jié)果顯示，在4 132份社區(qū)獲得性肺部感染患者標(biāo)本中，非發(fā)酵菌陽性檢出率為9.95%，其中銅綠假單胞菌的檢出率最高72.99%（300/411），有的病例標(biāo)本可見不同菌落形態(tài)銅綠假單胞菌，應(yīng)予注意。且以黏液型銅綠假單胞菌最為常見，檢出占比總非發(fā)酵菌54.5%（224/411），因黏液型菌落胞外多糖的過度產(chǎn)生導(dǎo)致在體內(nèi)生物膜的形成，藥敏試驗(yàn)表現(xiàn)為體外敏感而治療效果欠佳，建議聯(lián)合抗生素用藥及延長(zhǎng)治療時(shí)間。相關(guān)研究顯示，62例非發(fā)酵菌感染患者中，銅綠假單胞菌檢出率最高（38.75%）[9]，其檢出率雖與該研究存在差異，但結(jié)論一致，差異主要考慮與樣本差異有關(guān)，而一致的結(jié)論則提示銅綠假單胞菌是非發(fā)酵菌感染患者菌株的主要類型，臨床獲得性肺炎非發(fā)酵菌感染防治方面應(yīng)予以高度重視。針對(duì)其他非發(fā)酵菌感染，隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性的增加，這使得臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥往往難以實(shí)現(xiàn)理想療效。且非發(fā)酵菌感染引發(fā)的肺部疾病治療本身就具有一定難度，如對(duì)抗生素高度耐藥的小菌落變異株（SCV），而耐藥性的廣泛存在更是使得這一致病菌感染治療難度明顯增加。研究發(fā)現(xiàn)，耐藥性的出現(xiàn)不僅與臨床不合理用藥關(guān)系密切，與非發(fā)酵菌天然耐藥性及抗菌藥物主動(dòng)外排基因播散也具有明顯相關(guān)性[10]。有研究指出，非發(fā)酵菌耐藥主要與以下兩個(gè)方面有關(guān)，一是β-內(nèi)酰胺類等廣譜抗菌藥物的濫用，誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生；二是非發(fā)酵菌的外膜均有外排作用，還有在體內(nèi)生物膜的持續(xù)存在均可抵抗抗菌藥物作用[11]。因此，非發(fā)酵菌常引起肺部長(zhǎng)期慢性感染，使其免疫力受損并合并其他病原體侵入，因此臨床明確致病菌株?duì)顩r，包括菌群分布及其藥敏性，這對(duì)提升臨床療效十分關(guān)鍵。臨床治療應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況予以更準(zhǔn)確用藥治療[12]。另外，不同非發(fā)酵菌的藥敏性存在明顯差異，多粘菌素B、米諾環(huán)素、阿米卡星對(duì)非發(fā)酵菌的敏感性較高，但不良反應(yīng)大，不是首選藥物。王毅等[13]研究也表示，臨床合理抗菌藥物的使用應(yīng)結(jié)合感染具體狀況，特別是細(xì)菌種類分布及其藥敏性，及臨床實(shí)際要求，是否有其他病原體混合感染等，如黏液型銅綠假單胞菌的長(zhǎng)期感染往往伴有絲狀真菌的感染，這對(duì)抗菌藥物的科學(xué)選擇尤為關(guān)鍵。

表2 部分非發(fā)酵菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物的藥敏性分析

綜上所述，社區(qū)獲得性肺部感染非發(fā)酵菌中常見菌種有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，臨床應(yīng)重視其感染防治，且不同菌株對(duì)抗菌藥物藥敏存在明顯差異，臨床結(jié)合致病菌對(duì)抗菌藥物的藥敏性，根據(jù)獲得性肺部感染致病菌狀況予以合理科學(xué)用藥治療。目前關(guān)于合理用藥多從藥敏方面考慮，該研究分析了臨床常用抗菌藥物的藥敏情況，受限于研究所采集的數(shù)據(jù)范圍，對(duì)于使用量相對(duì)較少的抗菌藥物的藥敏性尚未予以探究，這一有待后續(xù)進(jìn)一步探討。