布托啡諾聯合羅哌卡因的椎旁阻滯在食管癌患者中的效果

何艷輝，尚 霄，謝小娟

食管癌根治術是食管癌的常見治療方法，手術創傷大、疼痛劇烈，如不及時控制，可致患者圍術期出現強烈的應激反應，進而引發炎性反應，產生一系列病理、生理改變，影響手術效果及預后恢復[1-2]。選擇合適的多模式鎮痛方式，能夠減輕患者疼痛、促進術后康復[3]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)是一種區域性鎮痛方式。TPVB利用胸椎旁的楔形空間，單次局部注入麻醉藥物即可起到鎮痛與減輕機體應激反應的效果[4]。相比傳統硬膜外阻滯，TPVB鎮痛效果確切、操作方便，可對穿刺點周圍節段性外周神經起到良好的阻滯效果[5]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，具有心臟毒性小、感覺—運動分離等特點，故作為神經阻滯常用局麻藥。但臨床上為了維持藥效、延長作用時間，往往需加大羅哌卡因劑量或增加其濃度，這大大增加了患者神經損傷的風險。故臨床使用過程中，常添加其他藥物，如舒芬太尼、右美托咪定等與其配伍使用，以減少其用量，提升麻醉效果[6-7]。布托啡諾是一種阿片受體激動—拮抗劑，其鎮痛效果約為嗎啡的5～8倍，而持續作用時間與嗎啡相當。布托啡諾與羅哌卡因已廣泛應用在孕婦分娩鎮痛、腫瘤根治術等手術患者的圍術期鎮痛中，但對其最佳使用劑量并無統一規定[8]。本研究將布托啡諾與羅哌卡因聯合用于食管癌根治術的疼痛控制中，觀察不同劑量的布托啡諾與羅哌卡因配伍應用于椎旁阻滯中的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年12月至2020年10月我院收治的限期進行食管癌根治術的中下段食管癌患者，ASA(American Society of Anesthesiologists)分級Ⅰ～Ⅱ，滿足納排標準的共120例。納入標準：①經病理組織確診并符合經左后外開胸加左頸二聯切口行食管癌根治術的手術指征；②知情同意本次研究。排除標準：①胸椎病變；②嚴重心腦血管疾病；③嚴重肝腎功能障礙；④精神障礙、認知障礙及嚴重神經系統疾病；⑤血液系統疾病或凝血功能異常；⑥局麻藥物過敏、阿片類藥物成癮；⑦近期有服用鎮痛藥物等。本研究經醫院倫理委員會批準。120例患者的基本資料見表1。

表1 患者基本資料及手術時間統計比較(n=30) 例(%)

1.2 麻醉過程4組患者在術前均進行常規胃腸道準備。進入手術室后開放外周靜脈通道，連接心電監護，于局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術。在Allens試驗后，進行橈動脈穿刺置管，術中持續監測有創動脈血壓。隨后囑患者取健側臥位，在超聲引導和局麻下行胸椎旁神經阻滯術。方法為以T4胸椎棘突下緣旁開2.5 cm處為穿刺點，運用多普勒超聲低頻凸陣探頭、平面內技術引導穿刺，穿刺針到達肋骨、橫突和肋橫突韌帶所組成的三角中，回抽無血后注入少量生理鹽水。超聲下可見椎旁間隙逐漸增大、胸膜下壓等征像，表示穿刺針位置可。隨后置入適當型號的聚氯乙烯導管2～3 cm于椎旁間隙，妥善固定后取平臥位。隨后給予A組患者0.1% 布托啡諾0.5 mg聯合0.25%羅哌卡因9.5 mL；B組0.1% 布托啡諾1.0 mg聯合0.25%羅哌卡因9.0 mL；C組0.1% 布托啡諾1.5 mg聯合0.25%羅哌卡因8.5 mL；D組為對照組，單純0.25%羅哌卡因10 mL。待患者相應節段的感覺功能減退，即可判定阻滯成功。同時觀察并記錄各組患者的一般生命體征，然后進行常規全麻誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1，丙泊酚2.0 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，舒芬太尼0.5 μg·kg-1，氣管插管后行機械通氣，監測呼氣末二氧化碳。維持用藥為分別靜脈泵注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·h-1，術畢停所有麻醉藥物。4組患者術后48 h鎮痛方案均采取0.1%羅哌卡因200 mL，經椎旁間隙的留置導管持續給藥。手術結束前20 min，經導管再次分別給予各組患者相應劑量的0.1%布托啡諾復合0.25%羅哌卡因共10 mL作為鎮痛負荷量。同時設置電子泵背景劑量為6 mL·h-1，單次按壓給藥量為4 mL，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標記錄4組患者術中及術后的參數：①一般參數，如椎旁阻滯起效時間、阻滯范圍、平面固定時間，給藥后30 min心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(SpO2)。②分別于術后2、6、12、24、48 h，對4組患者分別進行疼痛VAS評分。③統計4組患者出現惡心嘔吐、寒戰、躁動、下肢麻木、嗜睡等不良反應的例數及發生率。

2 結果

2.1 患者基本資料及分組情況對比4組患者的性別、年齡、體質量、術前ASA分級、手術時間等基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 患者椎旁阻滯及手術一般情況對比4組患者的阻滯平面固定時間、阻滯范圍、血氧飽和度SpO2對比，差異無統計學意義(P>0.05)；A、B、C組阻滯起效時間、心率、平均動脈壓數值均明顯小于D組(P<0.05)；A、C兩組阻滯起效時間、心率、平均動脈壓數值與B組相比明顯要小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同劑量的患者椎旁阻滯情況及手術一般情況對比

2.3 不同時間點疼痛VAS評分對比A組患者術后2、6、12、24、48 h疼痛評分與D組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，而B、C組評分均明顯小于A組和D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同劑量的患者手術后不同時間點疼痛VAS評分對比 分

2.4 不良反應情況發生對比4組患者均未出現穿刺部位血腫、呼吸抑制等嚴重不良反應，未見局麻藥中毒事件。4組患者發生惡心嘔吐、寒戰、躁動、下肢麻木、嗜睡等不良反應的比率相比，差異無統計意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同劑量的患者手術后不良反應發生情況對比(n=30) 例(%)

3 討論

3.1 不同劑量的布托啡諾聯合羅哌卡因對食管癌手術的影響及鎮痛效果食管癌根治術涉及到開胸操作，手術創口大，能引起劇烈疼痛，胸椎旁神經阻滯通過在胸椎間隙處注入麻醉劑，對脊椎側交感神經的傳導起到阻滯作用，從而抑制疼痛感傳至中樞神經系統，達到鎮痛作用[9]。羅哌卡因與其他藥物聯合使用的研究越來越深入，其安全性和有效性也逐漸得到了學界的認可。陳毅斯等[10]將右美托咪定聯合羅哌卡因用于單側開胸的椎旁神經阻滯，結果顯示該方式在延長阻滯時間、減少藥物用量方面極具優勢。布托啡諾是一種人工合成的、混合性阿片類受體激動劑，半衰期為3 h，作用于人體大腦、腦干、脊髓中的κ受體，可起到良好的鎮靜、鎮痛作用。目前該藥物多用在硬膜外鎮痛或靜脈鎮痛中，具有起效快、鎮痛時間長的特點[11]。本研究將不同劑量的布托啡諾聯合羅哌卡因應用在食管癌手術后的椎旁神經阻滯，結果顯示，4組患者的阻滯平面固定時間、阻滯范圍差異無統計學意義(P>0.05)，這提示不同劑量的麻醉藥，其作用的范圍是基本相同的。阻滯30 min之后，患者平均MAP、HR下降，提示阻滯開始起作用，但A、B、C組的MAP、HR值與僅使用羅哌卡因的D組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，這提示兩類藥物聯用的鎮痛效果比單用羅哌卡因好。而B組與A、C兩組的比較中，1.0 mg布托啡諾的B組阻滯起效時間、MAP、HR值與A、C兩組相比更低，這提示1.0 mg布托啡諾聯合9.0 mL羅哌卡因即可達到滿意的鎮痛、鎮靜效果。這與代元強等[12]的研究結果較為接近，即增加布托啡諾用量并不能帶來超額鎮痛效果和進一步縮短羅哌卡因起效時間，用量少則麻醉藥效不足。患者術后疼痛VAS評分對比中，B、C兩組術后2、6、12、24、48 h評分分別與A、D組相比差異有統計學意義，而A組與D組相比差異無統計學意義，提示對疼痛的控制而言，1.0 mg布托啡諾聯合9.0 mL的羅哌卡因和1.5 mg布托啡諾聯合8.5 mL的羅哌卡因均能達到滿意的術后鎮痛效果。

3.2 不同劑量的布托啡諾聯合羅哌卡因不良反應分析臨床上，阿片類藥物μ受體激動劑應用廣泛，但產生的不良反應也多。布托啡諾是一種選擇性作用于κ受體的激動劑。有研究將之應用在剖宮產術后鎮痛中，結果顯示患者躁動、寒戰、惡心嘔吐等不良反應的發生率低于嗎啡，未見呼吸抑制等嚴重不良反應[13]。本研究中，4組患者均未出現穿刺部位血腫、呼吸抑制、麻藥中毒等惡性不良反應事件，提示布托啡諾復合羅哌卡因鎮痛安全性良好。研究中4組患者的惡心嘔吐、寒戰、躁動、下肢麻木、嗜睡不良反應對比無明顯差異，這與張鶴晨等[14]的研究結果不同，后者顯示在腹橫肌平面阻滯中，聯合用藥不良反應更少，這可能與藥物在不同的手術和神經阻滯中應用有關。此外，本研究是單中心的臨床研究，樣本量少，未考慮樣本不同對于研究結果的影響。在之后的研究中，可以增大樣本量進行多中心的研究，使得研究結果更為精確。

綜上，布托啡諾聯合羅哌卡因的椎旁阻滯，應用在食管癌手術患者術后鎮痛中，可起到增強羅哌卡因鎮痛效果，縮短其起效時間的作用，同時也未增加患者術后鎮痛不良反應發生率。而1.0 mg 0.1%布托啡諾與9.0 mL的0.25%羅哌卡因配伍使用效果確切，無明顯不良反應，可為臨床借鑒。