針藥結合治療智力發育障礙心腎不足證臨床研究※

張寧勃 董 舟 魏軾梁 劉玉堂 賈建真 高 峰

(陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院兒科區域診療中心，陜西 西安 710032)

智力發育障礙，又稱智力低下，是指發育階段出現的障礙，包括智力和適應功能缺陷，表現在概念、社交和實踐三大領域中[1-2]，臨床以反應遲鈍、神情呆滯、語言遲緩、學習困難、社會適應能力缺陷為特征，是兒童神經發育障礙性疾病的常見類型之一，也是導致兒童終身殘疾的主要原因之一，目前尚缺乏特效的治療方法[3]，嚴重影響患兒的身心健康和家庭和諧，備受醫學界、教育界及社會各界的關注。因此，探討綜合有效的智力發育障礙干預措施具有重要意義。中醫古籍中無智力發育障礙的病名，多參考“五遲五軟”“呆病”“惛塞”[4]等病癥論治。本研究采用針藥結合治療60例智力發育障礙心腎不足證患兒，并與康復訓練干預60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-06—2019-06陜西中醫藥大學附屬西安中醫腦病醫院兒科區域診療中心住院的智力發育障礙心腎不足證患兒120例，按照隨機數字表法分為2組。治療組 60 例，男41 例，女19 例；年齡3～6歲，平均(4.8±1.6)歲；病情程度[5]：輕度15例，中度37例，重度8例。對照組60例，男39例，女21例；年齡3～6歲，平均(4.6±1.8)歲；病情程度：輕度14例，中度39例，重度7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準[1-2]：①臨床評估確認智力功能明顯低于平均水平，即發育商(DQ)評分低于人群均值2個標準差，一般低于75分；②適應功能缺陷造成未能達到發育及社會文化相稱的個人獨立性及社會責任標準；③起病于發育時期。中醫辨證標準：依據文獻[4]擬定心腎不足證的證候診斷，證見語言遲緩，智識不開，神情呆滯，神思渙散，學習困難，姿勢笨拙，面白虛浮，形體瘦弱，睡眠障礙，舌質淡紅或青紫，少苔或無苔，脈沉細，指紋淡。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡3～6歲；無癲癇、心肺疾患、肝腎功能異常等嚴重原發性疾病；征得患兒監護人同意，并簽署知情同意書，家長及患兒依從性良好，可堅持治療3個月；本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2.3 排除標準 有明確的伴有智力發育障礙的疾病，如腦癱、孤獨癥、癲癇綜合征及遺傳代謝病等；存在聽力障礙、視力障礙等無法配合治療者；合并有嚴重心、肝、腎等臟器器質性損害者；家長依從性差，不能配合治療者。

1.2.4 剔除及脫落標準 納入后使用治療方案之外的藥物或方法，或因其他不可預知的意外被迫退出治療者；未按時完成規定觀察治療周期者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規康復訓練。根據患兒病情，靈活選用言語訓練(認知和構音訓練)、作業療法(生活技能訓練)、感覺統合治療(視聽觸覺刺激)、引導式教育訓練(誘發主動學習)。每日1次，每周堅持6 d，連續3個月為1個干預周期。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上予針藥結合治療。

1.3.2.1 針刺療法 ①毫針療法。予益智開竅針法治療。主穴：四神針(百會穴前、后、左、右各旁開1.5寸)、百會、神庭、本神(雙側)，語言1、2、3區，腦戶，雙側心俞、腎俞、內關、三陰交。配穴：雙側通里、合谷、太溪、舌三針(上廉泉及上廉泉左右各旁開0.5寸)。針刺方法：穴位局部常規消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性無菌不銹鋼毫針(蘇州醫療用品廠有限公司)。神庭、本神、百會、腦戶穴均宜深刺(約30 mm)，用重捻轉手法；四神針，語言1、2、3區常規刺入25 mm左右，用捻轉平補平瀉法，留針1 h，期間每20 min行針1次，用捻轉平補平瀉法以加強針感。心俞、腎俞、三陰交、太溪行捻轉補法，手法宜輕；內關、通里、合谷、舌三針行平補平瀉法，稍作捻轉即可，均不留針。每日1次，每周治療6次，連續3個月為1個療程。②穴位注射。藥物：胞磷膽堿鈉注射液(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H19999350，規格2 mL∶0.25 g)0.125 g，奧拉西坦注射液[朗天藥業(湖北)有限公司，國藥準字 H20153030，規格5 mL∶1.0 g]0.6 g，單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液[齊魯制藥有限公司，國藥準字 H20046213，規格2 mL∶20 mg]20 mg。用法：以上3種藥物每10天選用一種，每次從風池、心腎、腎俞、通里、足三里、懸鐘、手三里中選取1個穴位(雙側)進行穴位注射，每側用量為上述各藥物用量的1/2。每日1次，每周6次，連續3個月為1個療程。風池、心腎、腎俞要嚴格掌握針刺的深度，避免損傷重要臟器及血管。

1.3.2.2 藥物治療 予菖蒲丸《張氏醫通》合孔圣枕中丹、《各急中全藥方》化裁。藥物組成：石菖蒲6 g，遠志6 g，人參3 g，茯神6 g，麥冬9 g，煅龍骨12 g，醋龜甲12 g，白術9 g，菟絲子6 g，炙甘草3 g。隨癥加減：夜寐不安，易醒者，加酸棗仁6 g、柏子仁6 g養心安神；不思飲食，便溏者，加白扁豆9 g、炒山藥9 g、薏苡仁6 g健脾和胃，滲濕止瀉；體虛，反復呼吸道感染者，加炙黃芪12 g、防風6 g益氣固表。每日1劑(均為四川新綠色藥業科技發展股份有限公司生產的中藥配方顆粒劑)，開水沖至50 mL，分早、晚2次飯后溫服。

1.4 觀察指標 采用Gesell 發育量表[5-6]評價2組患兒治療前后大運動、精細動作、適應能力、語言能力、個人-社交行為5個能區DQ評分變化情況。

1.5 療效標準 參照文獻[7]，根據治療前后5個能區DQ評分的變化判定療效。顯效：DQ評分提高率≥30%；有效：DQ評分提高率10%～30%；無效：DQ評分提高率<10%。DQ評分提高率=(治療后DQ評分-治療前DQ評分)/治療前DQ評分×100%。

2 結果

2.1 2組病例完成情況 本研究納入的120例患兒中，有7例由于家長依從性問題，未按規定時間及治療項目完成治療，其中治療組4例，對照組3例，最終納入統計113 例，治療組56例，對照組57例。

2.2 2組治療前后DQ評分比較 見表1。

表1 2組治療前后DQ評分比較 分，

由表2可見，治療后大運動、精細動作、適應能力、語言能力、個人-社交行為5個能區DQ評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

3 討論

智力發育障礙病因復雜多樣，包括腦在發育過程中(孕早期)受到感染、輻射、毒物、應激等有害因素的刺激導致的腦發育缺陷，圍產期早產、窒息缺氧、顱內出血、病理性黃疸等導致腦損傷，后天社會環境因素(文化剝奪、教養不當和感覺輸入不足)的影響導致發育期腦功能未被激活等，均可造成兒童智力發育水平不足。目前已有研究證實，智力發育障礙的病因中生物醫學因素約占90%，社會心理文化因素約占10%，其中與遺傳因素相關者約占30%，約70%則與父母、圍生期因素和環境等非遺傳因素有關[8]。智力發育障礙的治療除了少部分因內分泌、代謝疾病所致可明確病因者進行針對性治療外，大部分至今尚無特效療法，只能采用康復訓練對癥治療。康復訓練根據大腦的可塑性原理，靈活選用干預方法，反復輸入感知覺刺激，強化大腦神經網絡的功能鏈接，進而改善患兒的語言、認知水平和社會適應能力等，重點強調家庭參與，貴在持之以恒，堅持以游戲及情景化訓練為核心，逐步提高患兒的生活技能，為回歸社會提供基礎和保障。但療效緩慢，需要家長長期堅持，加之部分患兒易產生抗拒心理，依從性差，中斷治療者居多，干預效果欠佳。

智力發育障礙屬中醫學“五遲五軟”“呆病”“惛塞”等病癥范疇，根據中醫證候特點，可分為肝腎虧虛、心腎不足、心脾兩虛、痰瘀阻絡證，其中心腎不足證為常見證候之一[4]。中醫學認為，腦為神明之府，清竅之所在，主智力、精神、意識、思維、情感和運動。腦為髓海，腦髓充實，方能職司神明。腎主骨生髓，心主神明，心腎不足，則髓海失充，腦竅失養，神明失主，而出現智力發育障礙，病位在腦，與心、腎密切相關，屬虛證。治宜補腎養心，益智開竅。

本研究針刺以益智開竅針法，以頭部穴位為主，取神庭、本神益智開竅，其投影區位于大腦皮層的額葉聯合區，主管思維、情感及記憶，刺之可增加該區域的血流量，從而有利于改善該區域的組織代謝，恢復其功能[9-10]。四神針、百會開竅醒神，健腦益智，其對應大腦前動脈主干投影區，針刺可改善大腦血液循環，興奮該區域皮質功能，從而修復損傷的神經，促進腦發育，改善大腦功能[10-11]。腦戶屬督脈穴，為督脈上頭入腦之門戶，有調整腦絡之氣的功效。語言1、2、3 區分別相當于人類鏡像神經元系統的額下回、頂下葉及顳上溝的中樞部位所在，對該區域進行針刺治療可激活鏡像神經元細胞功能，使神經細胞間重新建立聯系，從而改善大腦皮層網絡鏈接，改善社交、情感、智能等障礙[12]。心俞、腎俞可調理心、腎二臟功能；內關、三陰交可疏通經絡，交通心腎，醒腦開竅。

智力發育障礙屬神經發育障礙性疾病，故治療的核心是促進腦神經發育。根據“腦可塑性”的原理，本研究治療組選用的奧拉西坦注射液可增加大腦中蛋白質的合成，胞磷膽堿鈉注射液可增強腦干網狀結構上行激活系統功能，單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液可促進神經細胞迅速生長和分化，三者共同作用于大腦中心體，促進智力水平的開發與提高。結合中醫辨證論治湯劑，穴位注射交替選用風池、通里以開竅醒腦；心俞、腎俞以調補心腎二臟；足三里、手三里益氣養血；懸鐘填精益髓。通過穴位注射可發揮藥物與腧穴的雙重作用，共奏開竅益智之功[13-14]。

菖蒲丸合孔圣枕中丹化裁方中石菖蒲、遠志開心竅，益心氣；菟絲子補腎益精填髓；人參大補元氣，安神益智；茯神、煅龍骨、醋龜甲育陰安神；麥冬養陰益胃，白術健脾益氣，二藥合用培補后天，以資先天；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏補腎養心、益智開竅之功[15]。選用顆粒劑少量開水沖服，避免了湯劑煎煮后量大不易服用且不易長期貯存的缺點，臨床應用方便，患兒易于接受，家長依從性良好。

本研究結果顯示，治療后治療組大運動、精細動作、適應能力、語言能力、個人-社交行為5個能區DQ評分均高于對照組(P<0.05)，臨床療效優于對照組(P<0.05)。說明針藥結合對治療智力發育障礙心腎不足證療效確切，該方法全面，既遵循治病求本的中醫治療原則，又發揮針藥結合、康復教育并進的四維“全人康復”理念，患兒及家長依從性好，臨床療效確切，值得臨床推廣應用。