生血通便顆粒聯合吻合器痔上黏膜環切術治療直腸黏膜內脫垂的臨床療效

雷針　　李帥軍

[關鍵詞] 生血通便顆粒;直腸黏膜內脫垂;PPH術;便秘

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0150-04

Clinical effect of Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse

LEI Zhen1? ?LI Shuaijun2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410005， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods From January to December 2019， a total of 64 elderly patients with rectal mucosal prolapse who met the inclusion criteria in the Second Anorectal Department of the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine were selected. The patients were divided into two groups according to the different drugs taken after the operation， with 32 cases in each group. The treatment group was treated with Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids. The control group was treated with the procedure for prolapse and hemorrhoids combined with docusate sodium tablets. The clinical efficacy， constipation symptom evaluation form and self-rating quality of life for constipation patients were observed. Results After treatment， the cure rate of the treatment group（93.75%） was higher than that of the control group（84.37%）， with no significant difference（P>0.05）. The patients in the treatment group had better defecation difficulties， stool characteristics， defecation time， falling， inexhaustible， swelling， defecation frequency， and abdominal distension than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total score of the self-rating quality of life for constipation patients in the treatment group was （39.81±1.86）points， which was lower than that in the control group （65.13±1.31）points， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse can effectively improve the clinical efficacy of patients.

[Key words] Shengxue Tongbian Granules; Rectal mucosal prolapse; PPH surgery; Constipation

直腸黏膜內脫垂是出口梗阻型便秘中常見的一種病因，是指松弛的直腸黏膜隨著排便脫落于近端的腸管或肛管中，不脫出于肛外，所以主要表現為排便不盡感、排便困難、排便堵塞感、排便時間延長、甚至用手摳大便[1]。流行病學調查發現60歲以上老年人便秘發病率為15%～20%。而長期便秘容易誘發心腦血管疾病，繼發患者精神障礙，甚致可以引起結腸惡性病變[2]，同時還加重患者生活負擔。臨床上治療直腸黏膜內脫垂分為保守治療與手術治療，前者治療效果欠佳，后者常用吻合器痔上黏膜環切術（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療[3]。臨床上發現許多患者行手術治療后仍需口服藥物調整大便干結狀態，故本研究通過PPH術聯合口服生血通便顆粒治療血虛腸燥證直腸黏膜內脫垂并通過便秘癥狀評估表及便秘患者生活質量自評量表（Patient assessment of constipation quality of life，PAC-QOL）評價該法治療直腸黏膜內脫的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月就診于湖南中醫藥大學第二附屬醫院肛腸二科的出口梗阻型便秘的老年患者64例，按術后口服藥物不同分為治療組與對照組，每組各32例。其中治療組男14例，女18例，年齡60～72歲，平均（67.16±3.48）歲，病程1.0～5.3年，平均（3.25±1.07）年;對照組男16例，女16例，年齡62～72歲，平均（67.53±2.23）歲，病程0.7～5.6年，平均（3.05±0.98）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經湖南中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：符合羅馬Ⅳ功能性便秘標準[4]同時符合《便秘中醫診療專家共識意見（2017）》[5]中診斷為血虛腸燥證便秘的患者。同時符合下列要求：①出口梗阻癥狀明顯;②經系統的非手術治療后療效差;③排糞造影檢查顯示明顯的直腸黏膜內脫垂[6];④年齡>60歲的老年患者;⑤簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重基礎疾病與精神疾病患者。②合并有其他肛門周圍感染性疾病、肛門皮膚病、肛門性病，需同時手術治療者;③經結腸傳輸試驗檢查證實合并有慢傳輸型便秘者;④經檢查證實為腸道腫瘤，或腹腔其他系統性疾病影響腸道通暢性，及明確致病原因導致的繼發性便秘。

1.2 方法

1.2.1 治療組? 術前做好常規腸道準備，禁食禁飲12 h患者取側臥位，腰醉，手術器械為江蘇瑞普醫療器械科技有限公司產一次性使用管型痔吻合器。術區碘伏消毒后鋪巾。擴肛，將擴肛器連同內栓一起納入肛門，擴肛器納入肛門齒線上3～5 cm，在3、7、11點擴肛器各固定一針，根據直腸黏膜脫垂的程度在側窗縫扎器下距離齒線4～5 cm及其下0.5～1.0 cm處，在直腸黏膜及黏膜下層下沿9→3點分別縫一荷包線分別做荷包縫合，縫合深度達黏膜下層。旋開吻合器到最大程度，放入肛門，置于兩條荷包縫線之上，收緊縫線、打結，用帶線器將荷包線從測孔引出。同時將壓舌板放置肛管直腸的5～7點位，收緊吻合器，固定好壓舌板在刻度窗口觀察指針到達指定區域后，女性患者確定陰道后壁是否平整，激發吻合器，并保持1 min。旋開吻合器，緩慢從肛門移出。再次檢查吻合口是否完整、有無活動性出血，如有出血，可用3-0可吸收線行“8”字縫合。口服生血通便顆粒[（湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南德康制藥股份有限公司（湘）衛藥制（97）第061號）]，術后第3天口服，8 g/次，2次/d，每次沖服100 mL，連續服用7 d。

1.2.2 對照組? 手術方法同治療組;口服多庫脂鈉片（湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準字H20080620），術后第3天口服，首次劑量200 mg，其后100 mg/次，2次/d，連續服用7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 療效標準判定? 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中便秘療效標準判定，治愈：大便正常，或恢復至病前水平，其他癥狀全部消失;顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質接近正常，或大便稍干而排便間隔時間在72 h以內，其他癥狀大部分消失;有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質干結改善，其他癥狀均有好轉;無效：便秘及其他癥狀均無改善。

1.3.2 便秘癥狀評估表[8]? 統計患者術前及術后的便秘癥狀評估表，包含排便困難、過度用力排便、糞便性狀、排便時間、下墜、不盡、脹感、腹脹6項，總分0～18分，分值越高表示癥狀越嚴重。具體評分細則如下：排便困難、過度用力排便：按無、偶爾、時有、經常，分別記0、1、2、3分;糞便性狀：大便質軟條狀或不成形：0分;臘腸狀但表面有裂縫：1分;臘腸狀但成塊：2分;硬塊狀便為堅果狀：3分。排便時間：按<10 min、10～15 min、16～25 min、>25 min，分別記0、1、2、3分;下墜、不盡、脹感：按無、偶爾、時有、經常，分別記0、1、2、3分;頻率：按1～2 d/次、3 d/次、4～5 d/次、>5 d/次，分別記0、1、2、3分;腹脹：按無、偶爾、時有、經常，分別記0、1、2、3分。

1.3.3 便秘患者生活質量自評量表[9]? 統計患者術前及術后的便秘患者生活質量自評量表，包括28個條目4個維度，即軀體不適、心理社會不適、擔心和焦慮、滿意度。采用0～4分5級評分，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高表示生活質量越低。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據。根據臨床資料特征，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布的采用成組t檢驗，不符合則采用Wilcoxon符號秩和檢驗與Kruskal-Wallis H檢驗及Mann-Whitney U檢驗;α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

術后治療組總體有效率為93.75%，高于對照組的84.37%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者治療后便秘癥狀評分比較

治療組患者排便困難、糞便性狀、排便時間、下墜、不盡、脹感、排便頻率、腹脹情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療后PAC-QOL評分比較

治療組治療后PAC-QOL評分為（39.81±1.86）分，對照組為（65.13±1.31）分，治療組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=62.954，P=0.000<0.05）。

2.4 不良反應

兩組治療后均無不良反應。

3 討論

直腸黏膜內脫垂是直腸脫垂的一種，主要是由于直腸壁下端黏膜與肌層間結締組織松弛，黏膜層下移，堵塞肛門，故導致患者欲排便，而排不出，故患者常有越用力堵塞感越明顯[10]。直腸黏膜內脫垂是出口梗阻型便秘的最常見一種病因，臨床上以手術治療為主。直腸黏膜內脫垂從其臨床癥狀可歸屬于中醫中“便秘”“大便難”“脾約”“秘結”等范疇;中醫認為便秘基本病機在于大腸傳導失常，主要病位在大腸，同時與脾（胃）、肺、肝、腎諸臟腑的功能失調密切相關[11]。主要病因為飲食不節、情志失調、勞倦過度、年老體虛、病后產后、先天稟賦不足等。病理性質可概括為寒、熱、虛、實四個方面;血虛腸燥型便秘患者多因患者先天脾胃功能不足，后天飲食不節或過食肥甘厚味等損傷脾胃，脾胃為氣血生化之源，或病后產后，陰血虧虛，加之年老人的臟腑機能逐漸衰弱，氣血生化乏源，導致氣血兩虛，氣虛則腸道推動無力，血虛則腸道失于潤養，漸至腸道干澀，糟粕停于腸腑，進而導致大便干結難出。

PPH術是一種廣泛應用于臨床的一種微創手術，由Longo在1998年首先提出，主要治療用于治療重度混合痔，現在研究表明PPH治療由直腸黏膜內脫垂所致的出口梗阻型便秘臨床療效可[12-13]。手術原理為切除適當的直腸黏膜及黏膜下層部分肌層組織[14]，在不損傷直腸下端的肛墊組織，利用“懸吊”作用上提脫垂肛墊，不改變肛周的正常解剖結構;并且微創吻合器在切除多余黏膜組織的同時減小了直腸的容積、增加了腸管張力，而直腸黏膜下層與肌層之間的不僅因瘢痕組織，還因鈦釘產生的無菌性炎癥固定的更加牢固，防止再次脫垂[15]，PPH術具有創傷小、恢復快、并發癥少、安全性高、操作簡單等優點，但遠期療效欠佳[16]。

生血通便顆粒[17]是我院賀執茂教授的經驗方，具有養精生血，潤腸通便之效，全方由何首烏、生白術、生地黃、決明子、歸尾、桃仁、生大黃、白芍、瓜蔞子、瓜萎皮、枳殼組成。方中何首烏補益精血、潤腸通便，大劑量白術和中益氣，健脾通便為君藥;生地養陰生津，潤腸通便，決明子潤燥滑腸，二者共為臣藥;當歸、桃仁、大黃具有補血活血，瀉下通便之效，方中大黃配桃仁還能夠加強活血化瘀之效;同時當歸配白芍加強滋陰養血健脾的功效;而瓜蔞、枳殼行氣寬腸，通導大便。而現代藥理研究表明何首烏中含有大量蒽醌類化合物，這類物質能促進腸蠕動，產生瀉下通便之效。生白術主成分為蒼術酮、白術內酯A、B，具有促進胃腸蠕動;但白術通便作用與劑量呈正相關，劑量越大通便效果越強。生地黃中含有梓醇、多種氨基陵和糖、甘露醇等化合物，有止血、促進造血細胞功能、抗炎等作用。決明子中不僅有蘆薈、大黃素、大黃酚等，還含有人體所需的大量微量元素，如鐵、錳、鋅等，具有潤腸通便、補血之效。當歸中含有阿魏酸、洋川芎內酯等，具有活血、補血、抗炎鎮痛等藥理作用。桃仁中含有脂肪油類、苦杏仁苷等，具有潤腸通便利尿、活血化瘀改善微循環及抗炎等作用。大黃中主要含有蒽醌類、鞣質類，可以增加生物活性，具有促進腸道蠕動、抗炎、改善微循環之效;同時桃仁配大黃，有利于大黃的有效成分的提取，增加其臨床療效;白芍中含有白芍總苷、芍藥苷、芍藥內酯苷等，具有養血、抗炎、抗抑郁、鎮痛等作用;瓜蔞中含有主要含有揮發油、油脂、黃酮及氨基酸等化學成分，具有止瀉、健胃、改善微循環、抗炎等多種生物學作用;枳殼含揮發油類和黃酮苷類橙皮苷，具有調節胃腸運動、抗腫瘤、改善微循環、免疫調節等作用。綜上所述，生血通便具有活血補血、潤腸通便之效。所以生血通便顆粒可刺激腸道蠕動，改善患者大便性狀，同時改善患者血虛狀態。

綜上所述，PPH術聯合口服生血通便顆粒治療血虛腸燥證直腸黏膜內脫垂，一方面通過手術糾正患者黏膜脫垂的解剖結構的改變，另一方面通過中藥改善患者血虛腸燥狀態，二者聯合應用，改善直腸黏膜內脫垂患者的便秘癥狀，提高治愈率，提高患者的生活質量，具有一定的臨床價值，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

[1] 陶美.黃芪注射液治療直腸黏膜內脫垂致肛門墜脹的臨床觀察[D].重慶：重慶醫科大學，2020.

[2] 黎琮毅.功能性便秘的中醫治療研究進展[J].實用中醫內科雜志，2020，34（4）：20-24.

[3] 中華醫學會老年醫學分會中華老年醫學雜志編輯委員會.老年人慢性便秘的評估與處理專家共識[J].中華老年醫學雜志，2017，36（4）：371-381.

[4] Umar Hayat，Mohannad Dugum，Samita Garg.Chronic constipation：Update on management[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine，2017，5：397-808.

[5] 中華中醫藥學會脾胃病分會.便秘中醫診療專家共識意見（2017）[J].中醫雜志，2017，58（15）：1345-1350.

[6] 韓愛民，祝麗麗，孫佩全，等.RPH治療直腸黏膜內脫垂離體試驗和臨床應用[J].中國現代手術學雜志，2018， 22（6）：415-418.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：1-39.

[8] 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.便秘癥狀及療效評估[J].中華胃腸外科雜志，2005（4）：355.

[9] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組，功能性胃腸病協作組.中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）[J].中華消化雜志，2019（9）：577-598.

[10] 孫潔慧，王留珍，劉瀏榮.PPH聯合直腸黏膜雙側柱狀結扎術在治療直腸黏膜內脫垂中的應用[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（56）：25-26.

[11] 闕任燁，方慧琪，沈艷婷，等.芪榔方治療氣陰兩虛型功能性便秘的臨床研究[J].天津中醫藥，2018，35（3）：182-185.

[12] 孫雙玉.PPH聯合聚桂醇注射治療直腸黏膜內脫垂30例臨床分析[J].中國肛腸病雜志，2018，38（12）：23-24.

[13] 李玉鋒，郭志英，趙寶明.PPH聯合中醫外治固脫法治療直腸內脫垂伴混合痔所致便秘療效觀察[J].內蒙古中醫藥，2019，38（7）：98-99.

[14] 蔡尚黨.PPH治療直腸黏膜內脫垂的療效觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015（17）：3443-3444.

[15] 蘆紅果.PPH術治療出口梗阻型便秘的臨床研究[J].中國現代手術學雜志，2019，23（3）：192-195.

[16] 聶靜好，鄭坤，石德峰，等.PPH治療直腸黏膜內脫垂60例臨床分析[J].中國現代醫藥雜志，2019，21（10）：73-74.

[17] 潘燎，王真權，羅雯鵬.“增水行舟”法治療慢傳輸型便秘津血虧虛證臨床研究[J].亞太傳統醫藥，2020，16（5）：115-118.

（收稿日期：2020-12-15）