食管黏膜延長預防食管吻合口瘺的臨床研究

姚夢旭　　鄭世營　　萬翼龍　　蔣東

[關鍵詞] 食管癌;術后吻合口瘺;食管黏膜延長;食管吻合方式

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0114-03

Clinical research on prevention of esophageal anastomosis fistula by prolonged esophageal mucosa

YAO Mengxu? ?ZHENG Shiying? ?WAN Yilong? ?JIANG Dong

Department of Chest Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou? ?215000， China

[Abstract] Objective To research the possibility in prevention of esophageal anastomosis fistula by prolonged esophageal mucosa. Methods The clinical data of 205 patients with esophageal cancer undergoing surgical treatment admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively， and they were divided into the observation group （n=65） and the control group （n=140）. Among them， patients with esophageal cancer in the observation group were treated with prolonged esophageal mucosa surgery， while those in the control group were treated with conventional surgery. The basic clinical data， surgical time， intraoperative bleeding volume and incidence of postoperative esophageal anastomosis fistula were compared between patients in the two groups. Results There was no statistically significant difference in the basic clinical data between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was shorter than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The incidence of esophageal anastomosis fistula in the observation group was 3.08%，which was significantly lower than that of 12.86% in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Prolonged esophageal mucosa can effectively prevent the occurrence of postoperative esophageal anastomosis fistula after esophageal cancer，which is a new method of esophagogastrostomy in a sense.

[Key words] Esophageal cancer; Postoperative esophageal anastomosis fistula; Prolonged esophageal mucosa; Esophageal anastomosis mode

食管癌占全球惡性腫瘤發病率的 1%～2%[1]，在世界常見癌癥中占第6位，且發病率逐年增加。我國年均新發食管癌病例占全球50% 以上，病死率則位居惡性腫瘤的第4位[2]。食管癌主要組織學類型有鱗癌和腺癌2種，發生在日本、中國和東亞國家90%以上的食管癌為鱗狀細胞癌。手術治療不僅可以徹底切除癌變組織，同時還能清掃相應引流區域的淋巴結，從而延長患者的生存期并提高生活質量。因此，根治性手術仍然是治療食管癌的首選。目前隨著醫療技術的快速發展，已有多種替代治療可以取代手術治療，但外科手術治療依然是主要治療手段，食管癌的手術方式較多，合理的手術方式應盡可能滿足腫瘤徹底切除、淋巴結徹底清掃以及減少手術并發癥，然而食管癌的術后并發癥特別是食管吻合口瘺的發生率一直居高不下。本研究主要觀察食管黏膜延長預防食管吻合口瘺的效果，以期改善食管癌患者的預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月在本院胸外科接受手術治療的205例食管癌患者的臨床資料。納入標準：①術前有明確的胃鏡病理報告提示為食管惡性腫瘤;②術中采用管胃制作方法;③吻合方式為食管-管胃端側器械吻合。排除標準：①術前檢查發現遠處轉移無手術指征者;②合并有其他惡性腫瘤者;③合并嚴重的心肺器質性疾病者;④術前輔助放化療者。按照上述標準，最終205例納入研究，術前均經電子胃鏡取活檢病理證實為惡性腫瘤[3]。其中食管黏膜延長組（觀察組）65例，非食管黏膜延長組（對照組）140例。觀察組男46例，女19例;年齡46～84歲，中位年齡65歲;TNM分期：0期5例，Ⅰ期11例、Ⅱ期23例，Ⅲ期23例，Ⅳ期3例;其中吸煙18例，飲酒11例，高血壓16例，糖尿病5例。對照組男107例，女33例;年齡47～86歲，中位年齡65歲;TNM分期：0期9例，Ⅰ期32例，Ⅱ期57例，Ⅲ期34例，Ⅳ期8例;其中吸煙46例，飲酒35例，高血壓47例，糖尿病14例。兩組在性別、年齡、TNM分期、吸煙飲酒史、術前清蛋白水平及基礎疾病方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組? 游離食管后，于腫瘤上方5 cm處上荷包鉗，切開肌層，行食管黏膜延長（約3 mm），移走荷包鉗，剪開4/5周延長的食管黏膜，無損傷血管鉗固定黏膜，置入消化道吻合器釘座，荷包線固定，7號絲線結扎后將食管固定于釘座，切斷剩下的1/5周食管黏膜，移去標本，修剪殘端。管狀胃成型后經食管床原位置入，于后壁次高點開口，置入吻合器機身，于胃后壁行食管-胃端側吻合。

1.2.2 對照組? 游離食管后，于腫瘤上方5 cm處上荷包鉗，離斷后移走荷包鉗，無損傷血管鉗固定食管端，置入消化道吻合器釘座，荷包線固定，7號絲線結扎后將食管固定于釘座，管狀胃成型后經食管床原位置入，于后壁次高點開口，置入吻合器機身，于胃后壁行食管-胃端側吻合。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量及術后吻合口瘺發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，通過Pearson χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;而觀察組的術后吻合口瘺發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

食管癌是由食管腺上皮或鱗狀上皮的異常增生導致，引發因素則包括心理、環境及飲食習慣等[4]。其典型癥狀是進行性吞咽困難，術后一旦發生并發癥，如食管吻合口瘺或吻合口狹窄，就會極大地影響患者的生活質量。食管癌的臨床發病率較高，一旦發生術后并發癥容易導致患者死亡，預后較差[5]。近年來，食管癌作為比較常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅我國居民的生命健康。我國食管癌的發病率和死亡率呈現逐年遞增的趨勢。一直以來，外科手術是治療食管癌的主要手段。但手術治療會出現各種近期或遠期手術并發癥，其中食管吻合口瘺發生率居高不下，一直困擾著一線臨床醫生。

食管吻合口瘺是食管癌術后早期最嚴重的并發癥[6]。臨床研究發現，食管癌術后吻合口瘺發生率約為17%，并與術前低清蛋白、吻合技術、術中失血量高和術后胃排空延遲的發生有顯著相關性，而吻合口瘺和術中失血量高之間有顯著相關性[7]。食管吻合口瘺的發生除了患者自身因素外，還與吻合方式和吻合技術有關。吻合口的縫合層次不能太多，不然容易造成食管肌層內翻甚至黏膜對合不良，這樣會影響吻合口的局部血液循環，從而導致缺血、壞死、穿孔;吻合技術的不成熟會造成黏膜的缺損，這樣就會形成吻合口潰瘍，有可能導致局部感染穿孔，致使吻合口瘺形成，或形成長期不愈的吻合口炎，或形成吻合口瘢痕性狹窄。本研究采用食管胃黏膜延長吻合術可以避免過多的組織內翻，吻合時組織斷端各個層次對合準確，避免黏膜凸出，黏膜對合嚴密使其無缺損，縫合后的吻合口腔內外光滑。該吻合法使食管吻合口瘺發生率明顯減少，減低了住院死亡率，提高了患者生活質量。食管胃黏膜適當延長，可以充分利用食管黏膜下層，而毛細血管網就分布在黏膜下層中，能保證良好的血液循環，進而彌補食管只有肌層沒有漿膜層愈合能力差的缺陷。本研究結果顯示，觀察組65例采用食管黏膜延長術，吻合口瘺的發生率為3.08%（2/65），低于文獻報道的17%，該術式有效降低了吻合口瘺的發生率。其主要原因是：經動物實驗和臨床測量證實，食管切斷后，黏膜層較肌層平均多收縮3 mm，在食管胃吻合時，因黏膜層對攏不齊肌肉容易夾在兩縫線之間從而形成瘢痕組織，進而導致吻合口難以愈合[8]。本研究采用食管黏膜延長的方法避免了黏膜層與肌層回縮的不一致，可以有效減少因黏膜層的過多回縮導致的食管吻合口瘺[9]。

食管癌術后吻合口瘺的死亡率很高，因此，臨床應從多環節多角度綜合防治，積極找出導致食管癌根治術后發生吻合口瘺的影響因素，并做好預防措施，對降低食管吻合口瘺發生率，改善患者預后至關重要。術前如果發現患者有貧血和低蛋白血癥應及時糾正，術中行管狀胃與食管的吻合時應輕柔操作，以免損傷胃壁;胃大彎處大網膜血管應仔細結扎，謹防血腫形成;術中胃大彎處的網膜血管不宜修剪太多，不然會影響管狀胃的血供;行胃管與食管吻合時注意周圍的脂肪組織，不要將其夾在吻合口內，不然會影響吻合效果;吻合口需行單層間斷加強，保證吻合沒有缺漏;如果術中食管胃吻合不太理想，術后應適當延長禁食和胃腸減壓時間，以保證吻合口的愈合[10]。

另有相關研究表明，腹部手術史、外周血管疾病史、術后應用呼吸機、胃供血動脈鈣化均為導致食管癌根治術后發生吻合口瘺的獨立危險因素[11-13]，術前COPD、病變位置及術后并發肺部感染則是術后吻合口瘺發生的獨立高風險因素[12]。因此，積極加強圍術期干預，術前積極改善患者肺功能，根據患者腫瘤部位選擇合適的手術方式及合理選用抗生素減少肺部感染，可以在一定程度上降低食管癌術后吻合口瘺的發生[14-15]。

綜上所述，食管黏膜延長術能較好地防止食管癌術后吻合口瘺的發生。因此，與傳統的吻合方式相比，食管黏膜延長術具有更好的臨床療效。

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（收稿日期：2020-12-10）