院外心搏驟停患者自主循環恢復影響因素分析

沈佩　　胡承軍　　吳俊賢　　郭鵬　　魏強

[關鍵詞] 院前;心搏驟停;心肺復蘇;自主循環恢復

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0103-05

Analysis on the impacting factors of the return of spontaneous circulation in patients with cardiac arrest outside hospital

SHEN Pei? ?HU Chengjun? ?WU Junxian? ?GUO Peng? ?WEI Qiang

Nanjing Emergency Medical Center， Nanjing? ?210000， China

[Abstract] Objective To analyse the impacts of various factors on the success rate of resuscitation in patients with cardiac arrest in pre-hospital emergency， and to provide reliable theoretical basis for pre-hospital cardiopulmonary resuscitation. Methods A total of 3053 patients with cardiac arrest admitted to Nanjing Emergency Medical Center from January 2019 to June 2020 were statistically analyzed， and 1313 patients were actually treated with pre-hospital emergency， and 48 patients recovered from spontaneous circulation. The related factors of successful return of spontaneous circulation（ROSC） were analysed. Results Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in CPR starting time， duration， initial heart rate， BLS condition， cardiopulmonary resuscitation condition， defibrillation， adrenaline and tracheal intubation（P<0.05）. While multivariate regression analysis showed that there were impacts on CPR starting time， duration， initial heart rate， defibrillation， BLS condition and tracheal intubation on ROSC rate， with statistically significant differences（all P<0.05）. Conclusion Rigorous and standard pre-hospital emergency measures can significantly improve the success rate of ROSC.

[Key words] Pre-hospital; Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Return of spontaneous circulation

心搏驟停指心臟收縮和泵血功能突然停止，繼而引起血液循環中斷，全身組織及器官缺血缺氧，主要表現為不能觸及大動脈搏動，呼吸停止，意識喪失，血壓下降及聽診心音消失，臨床上稱之為“猝死”[1]。目前治療心搏驟停惟一有效途徑是心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）。心臟驟停時若未能及時有效地采取措施恢復組織器官灌注，將致使患者死亡[2]。

據統計資料顯示，我國每年死于心臟驟停的患者約50萬[3]，但臨床顯示，我國院外心搏驟停的救治成功率仍處于較低水平。據南京市急救中心數據顯示，2019年1月至2020年6月共計接診院前心跳驟停患者3053例，其中，實際救治1313例，ROSC患者48例，占比3.66%。據文獻報道，美國不同地區的心搏驟停存活率有很大差異，為3%～16%[4]。本文旨在探討各因素對院前心肺復蘇成功率的影響，總結和歸納有利及不利因素，為院前心肺復蘇的規范操作提供理論及臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月南京市急救中心接診的院外心跳驟停患者3053例，排除：①死亡時間較長及家屬放棄搶救的1439例;②嚴重器質性創傷多處肋骨骨折不適宜按壓者92例;③腫瘤終末期患者209例;院前實際救治心搏驟停患者1313例，所有患者均符合我國心跳驟停（Cardiac arrest，CA）的診斷標準[5]。臨床表現為突發意識喪失，心音及頸動脈搏動消失，呼吸停止或呈無效嘆氣樣呼吸，血壓0/0 mmHg，瞳孔散大，對光反射消失。

1.2 方法

采用人工或心肺復蘇機盡早開始胸外按壓，頻率不低于100次/min，按壓部位胸骨中下1/3處，保持胸腔充分回彈;同時開放氣道，按壓與通氣比例30∶2。人工按壓每2分鐘輪換1次急救人員，必要時進行氣管插管。盡早開放靜脈通道， 3～5 min注射1 mg腎上腺素[6]，同時給予心電監護及指脈氧監護，必要時進行體外電除顫[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

停止按壓后，心跳恢復且可觸及動脈搏動;瞳孔縮小，對光反射恢復;平均動脈壓>60 mmHg并維持20 min以上，可判定為自主循環恢復（Return of Spontaneous Circulation，ROSC）。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 26.0統計軟件進行分析，單因素采用χ2檢驗，對于理論頻數<5時采用Fisher 精確檢驗。多因素采用Logistic回歸分析，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響ROSC成功率的單因素危險因素分析

48例患者復蘇成功，其中男34例（70.8%），女14例（29.2%）。65歲以上28例（58.33%），65歲以下14例（29.2%），年齡不詳6例（12.5%）;單因素危險因素分析顯示，性別、年齡差異沒有統計學意義（P>0.05）。

4 min內CPR的37例（77.08%），超過4 min CPR的11例（22.92%）。初始心率為室速/室顫34例（70.83%），無脈電活動6例（12.5%），心電靜止8例（16.67%）。有第一目擊者開始基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）的37例（77.08%）。氣管插管的患者39例（81.25%），僅球囊通氣者9例（18.75%）。使用心肺復蘇儀者46例（95.83%），徒手按壓2例（4.17%）。體外電除顫14例（29.17%），除顫1次者者30例（62.5%），除顫兩次以上4例（8.33%）。未使用腎上腺素1例（2.08%），使用1 mg腎上腺素21例（43.75%），1 mg以上者26例（54.17%）。單因素危險因素顯示，CPR開始時間、持續時間、有無BLS、是否使用心肺復蘇機、初始心律、是否除顫、是否使用腎上腺素、是否氣管插管有統計學意義（P<0.05）。見表1。

模型系數綜合檢驗顯示，本次擬合模型納入的變量中，至少有一個變量的優勢比（Odds ratio， OR）值有統計學意義，即模型總體有意義。擬合優度檢驗顯示0.05，說明當前數據中的信息已被充分提取，擬合優度較高。

2.2 影響ROSC成功率的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，CPR開始時間、初始心率、有無BLS、是否氣管插管、是否使用心肺復蘇機以及CPR持續時間，是影響ROSC成功率的危險因素（P<0.05）。見表2。

啞變量回歸分析：對初始心律、是否除顫、是否使用腎上腺素進行啞變量檢驗，分別以心電靜止、未除顫、未使用腎上腺素作為參照組。參照組沒有OR值，其P值代表該變量總體檢驗的差異是否有統計學意義。室速/室顫患者復蘇成功率為對照組的145.303倍。無脈電活動患者復蘇成功率為對照組的71.364倍;其余兩組啞變量回歸分析P值>0.05，無統計學意義。

與ROSC成功率負相關的因素為CPR持續時間。數據顯示，在48例復蘇患者中，CPR持續時間小于15 min的有43例，占89.58%。

3 討論

3.1盡早開始BLS及CPR

本次調研顯示，心搏驟停現場有第一目擊者，且在120電話指導下開始BLS 的37例患者占總人數77.08%;4 min內開始心肺復蘇的27例患者占56.25%。心臟停搏時，患者呼吸和血液循環均處在停止狀態，造成機體缺血缺氧，腦細胞對缺氧缺血非常敏感，一般情況下，腦缺血超過4 min，即可產生不可逆的腦損傷，8 min可致腦死亡[8]。因此心搏驟停第一現場，盡早開始BLS及CPR，抓住黃金4 min搶救時間，對心臟驟停患者尤為重要。

患者CPR持續時間越長，ROSC間隔時間越長，患者的腦組織等細胞缺血缺氧情況就越嚴重，進而導致ROSC率下降，死亡率增高[9-10]。關于胸外按壓持續多久可以停止，國內尚無相關意見指導，美國的平均按壓時間為19 min，Millin等認為，超過15 min停止復蘇（Termination of resuscitation，TOR），對大眾不利[10]。

3.2心肺復蘇儀代替徒手按壓

本次調研結果顯示48例ROSC患者，僅2例為人工按壓，46例患者使用心肺復蘇儀，占95.83%。心搏驟停第一現場環境復雜多樣，目前國內急救人員在到達現場后采用人工徒手胸外按壓較為常見[12-13]，雖然可取得一定的效果，但人工按壓體力消耗大，施術者疲勞后按壓頻率、深度較難保證。如果無法保證持續高質量的按壓，則無法有效改善機體血供。人員交替過程也無法避免間斷性的血供暫停[14-17]。

心肺復蘇儀較人工按壓有以下優勢[18-22];第一，體積小，自重輕，安裝簡易且迅速;第二，轉運途中可保證持續性高質量的胸外按壓;第三，支持持續按壓或按壓與通氣30：兩兩種模式，保證通氣質量及頻率;第四，可根據患者胸廓前后徑調整按壓幅度，保證按壓質量同時最大限度減少肋骨骨折的發生[23];第五，方便急救人員同時進行電除顫、氣管插管等其他操作。

3.3在不中斷按壓的情況下盡早建立高級氣道

本研究顯示，48例ROSC患者中39例采用可視喉鏡進行氣管插管，占81.25%，與未插管組相比，復蘇成功率顯著升高。北京急救中心分析了2468例CA患者，插管組與面罩組相比，復蘇成功率顯著提高（27.1% vs 2.9%，P<0.05）[24]。通過氣管插管建立高級氣道可保持呼吸道暢通，維持有效通氣、保證機體氧合，是提高心肺復蘇成功率的有效措施之一，但切勿因為氣管插管而延遲或中斷胸外按壓[25]。雖然氣管插管對患者預后的影響仍需更多臨床數據的論證，但目前仍有多數專家建議對于心搏驟停、無自主呼吸的患者，應盡早選擇氣管插管、呼吸機給氧等方式建立高級氣道[26]。

3.4 推廣普及心肺復蘇術

開展心肺復蘇的科學普及，進一步完善心臟驟停患者的心肺復蘇救治流程，對救治心臟驟停患者意義重大。201～2020年，南京市急救中心共計開展急救知識普及型培訓219場，受眾14801人次。主要針對學校、公共交通樞紐場所、各類企事業單位等，根據受眾對象的工作場所及文化程度，采用不同的推廣方式提高了心肺復蘇知識的普及。

院外心臟驟停的高發生率和的低生存率仍是困擾國內外醫務工作者的難題，本次調查顯示，實際搶救的1313例患者中，錯過黃金4～6 min搶救時間的患者高達1042例。美國心臟病協會（American Heart Association，AHA）每5年頒布并更新旨在改善CPR質量、提高ROSC率的國際心肺復蘇指南。通過此次研究可以得出：第一現場目擊者在電話指導下開展BLS，院前急救人員第一時間開始高質量的心肺復蘇，盡早建立高級氣道，用心肺復蘇機代替人工按壓，及時靜脈給藥，糾正可除顫心率，均對ROSC率的提高有著顯著的提高作用[27]。

綜上所述，一套高質量的院前搶救流程從現場判斷生命體征開始，第一時間開始胸外按壓，同時配合心電監護，分析是否為可除顫心率;必要時除顫，如非除顫心率，繼續胸外按壓，并開放靜脈通路給藥，同行急救人員準備心肺復蘇機及球囊通氣;在轉運途中保證心肺復蘇機正常運作，并建立高級氣道，通過氣管插管、呼吸機支持，保證患者的血液循環及機體氧合。

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（收稿日期：2021-01-02）