膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù)的影響

李征

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變;膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù);OKS 評分;AKS 評分

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0099-04

Impact of cartilage degeneration in lateral compartment of knee joint on medial unicondylar knee arthroplasty

LI Zheng

The Second Department of Osteology， Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Dongguan? ?523000， China

[Abstract] Objective To investigate the impact of cartilage degeneration of lateral compartment of knee joint on medial unicondylar knee arthroplasty （UKA）. Methods A total of 108 patients with cartilage degeneration of lateral compartment of knee joint who received medial UKA in our hospital from June 2018 to June 2020 were selected as research objects. Altman classification and Ahlback score were used to evaluate the specific degeneration of knee joint by the imaging. According to Kell-gren-Lawrence of preoperative X-ray examination results， the patients were divided into the lateral normal group， lateral degeneration group， medial normal group and medial degeneration group， with 27 cases in each group. OKS scores and AKS scores of the four groups before operation and at the last follow-up after operation were observed and analyzed. Results There was no significant difference in OKS scores between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in OKS scores between the two groups at the last follow-up（P>0.05）. Before operation， OKS score was significantly higher in the medial degeneration group than that in the medial normal group， with no significant difference（P>0.05）. At the last follow-up， the OKS score was higher in the medial degeneration group than that in the medial normal group， with no significant difference（P>0.05）. AKS score was higher in the lateral degeneration group than that in the lateral normal group before operation， with no statistically significant difference（P>0.05）. AKS score was lower in the lateral degeneration group than that in the lateral normal group at the last follow-up， with statistically significant difference（P<0.05）. AKS score was lower in the medial normal group than that in the medial degeneration group before operation， with no statistically significant difference（P>0.05）. OKS score was higher in the medial normal group than that in the medial degeneration group at the last follow-up， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion The cartilage degeneration in lateral compartment of knee joint will not greatly affect the efficacy of UKA， and the existence of cartilage degeneration in lateral compartment of knee joint after clinical examination cannot be an absolute contraindication to determine whether patients can receive surgical treatment.

[Key words] Cartilage degeneration of lateral compartment of knee joint; Medial unicondylar knee arthroplasty; OKS score; AKS score

伴隨著人們生活水平及方式的逐漸改變，骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的發(fā)病率也隨之升高。在患者膝關(guān)節(jié)的3個間室內(nèi)，最為常見的一類的當(dāng)屬于外側(cè)間室軟骨退行性改變。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）屬于臨床上應(yīng)用較多的膝關(guān)節(jié)置換類型之一，主要是指對患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者是外側(cè)已經(jīng)發(fā)生病變的某一間室做有效的置換[1]。同全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）相比較而言，且優(yōu)勢在于出血量少、造成的創(chuàng)傷性低、便于翻修以及術(shù)后恢復(fù)迅速等[2]。近幾年來，伴隨著對單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的逐步深入性研究，也改變了手術(shù)的適應(yīng)證，其中爭議性比較大的問題為患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變時能否接受UKA治療，且治療后會造成什么樣的影響等。本研究探討膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年6月至2020年6月以來在我院接受膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù)治療的108例膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變患者，并根據(jù)術(shù)前 X 線片檢查結(jié)果的 Kell-gren-Lawrence 分級分成四組，其中外側(cè)正常組27例，男15例，女12例，年齡53～89歲，平均（69.3±1.2）歲;患病時間1.5～3年，平均（2.1±1.2）年。外側(cè)退變組27例，男16例，女11例，年齡52～90歲，平均（69.5±1.1）歲;病程1.7～3年，平均（2.3±0.3）年。內(nèi)側(cè)正常組27例，男14例，女13例，年齡54～88歲，平均（68.7±1.3）歲;病程1.6～3年，平均（2.1±0.5）年。內(nèi)側(cè)退變組27例，男17例，女10例，年齡55～87歲，平均（68.9±1.7）歲;患病時間1.4～3年，平均（2.2±1.1）年。各組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處于正常狀態(tài)或者是接近于正常狀態(tài)[3];②患者本身并未發(fā)生會對對自身膝關(guān)節(jié)正?；顒庸δ墚a(chǎn)生嚴(yán)重影響的內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者本身伴隨有嚴(yán)重的感染性關(guān)節(jié)炎且局部皮膚也出現(xiàn)一定程度感染;②患者手術(shù)指征非常明確但是自身并不愿意接受單髁手術(shù)[3]。

1.2 方法

所有患者均接受膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換手術(shù)。首先引導(dǎo)患者選擇平臥位，并對患者實施全身麻醉或是蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉，然后將止血帶系在患者大腿根部，并于側(cè)方位置放置上擋板。選擇髕旁外側(cè)入路進行手術(shù)，切口位置自髕骨上級近端3 cm處一直延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣部位，之后慢慢切開髕外側(cè)支持帶，直到接近髂脛束前方停下。在脛骨結(jié)節(jié)附著點處松懈患者髂脛束，并徹底暴露外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，同時進一步確定患者關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室退變的具體狀況以及韌帶情況等，確?；颊咄耆贤鈧?cè)UKA治療的相關(guān)指征。同時徹底清理外側(cè)髕周及成形髕骨，之后有效切除患者外側(cè)半月板，并清除患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)及髁間窩骨贅。

脛骨截骨主要利用髓外定位法進行，以確保能對垂直截骨進行往復(fù)截取處理，同時要保證脛骨內(nèi)側(cè)緣切面與股骨外髁內(nèi)側(cè)緣維持一致性，水平截骨厚度范圍在7～9 mm，后傾角度需維持在3°～5°。選擇同患者完全符合的假體并進行安裝，并進一步測試和確定屈曲及伸直間隙進，同時通過膝關(guān)節(jié)完全伸屈運動來合理判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。手術(shù)完成之后及時沖洗患者的膝關(guān)節(jié)，然后將止痛藥物置于患者切口鄰近位置及后關(guān)節(jié)囊內(nèi)。準(zhǔn)確調(diào)和骨水泥，先放置股骨假體，之后屈曲30°內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)將脛骨假體放置進去，同時有效清理后側(cè)方骨水泥。同時引導(dǎo)患者完成伸膝位內(nèi)翻應(yīng)力試驗，股骨及脛骨假體間具有較細小的縫隙，之后對膝關(guān)節(jié)進行伸展，直至到中立位停止，等到骨水泥變硬。最后有效關(guān)閉手術(shù)切口，并于患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸稀釋液。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察分析兩組術(shù)前、末次隨訪牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（Oxford knee score，OKS）。Oxford 膝關(guān)節(jié)評分（OKS 評分）：問題一種有12項，且每一項的評分均在1～5分之間，1分（疼痛最低），5分（疼痛最劇烈）。評分越高，則說明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度就越理想。

②觀察分析兩組關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正常組與內(nèi)側(cè)退變組術(shù)前及末次隨訪OKS評分、兩組關(guān)節(jié)外側(cè)正常組與外側(cè)退變組術(shù)前及末次隨訪AKS 評分。兩組關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正常組與內(nèi)側(cè)退變組術(shù)前、末次隨訪AKS 評分。美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（the American knee societ，AKS）：主要有膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分兩項，各為100分，評分越高，則說明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況就越理想[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)外側(cè)正常組與外側(cè)退變組術(shù)前及末次隨訪OKS 評分比較

兩組患者OKS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時兩組OKS 評分之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正常組與內(nèi)側(cè)退變組術(shù)前及末次隨訪OKS評分比較

兩組術(shù)前 OKS 評分比較，內(nèi)側(cè)退變組得分比內(nèi)側(cè)正常組明顯較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時內(nèi)側(cè)退變組得分壓迫高于內(nèi)側(cè)正常組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 關(guān)節(jié)外側(cè)正常組與外側(cè)退變組術(shù)前及末次隨訪AKS 評分比較

術(shù)前外側(cè)退組AKS 評分要高于外側(cè)正常組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且末次隨訪時外側(cè)退變組AKS評分要低于外側(cè)正常組（P<0.05），見表3。

2.4 關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正常組與內(nèi)側(cè)退變組術(shù)前、末次隨訪AKS 評分比較

術(shù)前內(nèi)側(cè)正常組AKS評分要低于內(nèi)側(cè)退變組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且末次隨訪時內(nèi)側(cè)正常組OKS評分要高于內(nèi)側(cè)退變組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床上發(fā)生率較高慢性疾病類型之一，其早期最常見的病理變化為關(guān)節(jié)軟骨的退變以及軟化等，而且伴隨著患者病情的逐漸變化，會在一定程度上導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)軟骨下骨出現(xiàn)明顯的外露等現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)UKA（Unicompartmental knee arthroplasty）應(yīng)用早期因單髁假體的設(shè)計缺乏完善以及患者選擇存在差錯等原因，極易提高術(shù)后翻修的幾率，因此在臨床應(yīng)用中村存在一定局限性[6]。近幾年來，伴隨著手術(shù)操作技術(shù)的逐漸完善、單髁假體設(shè)計的創(chuàng)新以及手術(shù)適應(yīng)證的明確等，使得UKA治療的療效越來越理想[7]。但相關(guān)研究顯示，確保UKA治療療效的大前提為選擇合適的患者，但是當(dāng)前臨床上存在較大爭議性的問題仍舊是膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變是不是UKA 手術(shù)治療期間的一項重大禁忌[8]。

當(dāng)前臨床上多通過X 線片、具體臨床癥狀體征等有效評估患者的膝關(guān)節(jié)軟骨以及韌帶損傷情況，其疾病判斷具有一定的主觀性。而確保UKA 治療效果的前提就是要在手術(shù)實施之前對患者韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)軟骨的范圍、程度等進行準(zhǔn)確的評估[9-10]。相關(guān)研究顯示，對于大部分出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變的患者的患者來說，其對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果均具有較高的要求，因此在臨床治療期間建議此類患者可以直接選擇TKA（Total knee arthroplasty）方式治療[11]。研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者OKS 評分比較并不存在顯著差異性（P>0.05），末次隨訪時兩組OKS 評分之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），同時，兩組術(shù)前 OKS 評分比較，內(nèi)側(cè)退變組得分比內(nèi)側(cè)正常組明顯較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時內(nèi)側(cè)退變組得分壓迫高于內(nèi)側(cè)正常組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明患有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變的患者接受UKA治療后其療效仍舊較理想，這也證實了膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變并不會對UKA手術(shù)治療的效果造成較大影響[12-13]。通過進一步評估患者術(shù)后短期治療效果可以知道，MRI技術(shù)能對患者韌帶以及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況進行準(zhǔn)確判斷，并能在一定程度上指導(dǎo)UKA 術(shù)前病例的選擇，且膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變患者對于UKA 術(shù)治療后的短期療效造成較大的影響，但是對于中長期治療效果的影響仍舊要做深入性的追蹤以及隨訪調(diào)查等[14-15]。

盡管相關(guān)研究顯示，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）的完整性并不能對UKA術(shù)后臨床療效進行直接決定的條件，但ACL在膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性等方面存在重要的意義，其在人體關(guān)節(jié)正?；顒悠陂g，能參與到股骨踝運動軌跡的控制中。目前臨床上往往會將X線片檢查當(dāng)作UKA 手術(shù)適應(yīng)證的一項具體選擇標(biāo)準(zhǔn)，而且一部分伴隨有明顯外側(cè)軟骨磨損的膝關(guān)節(jié)在接受X 線片時并不能對其進行準(zhǔn)確的評價，極易被納入進手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變并不會對UKA手術(shù)治療的效果造成較大影響，且患者經(jīng)臨床檢查后發(fā)現(xiàn)存在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變并不能成為決定患者是否能接受手術(shù)治療的一項絕對禁忌證。

[參考文獻]

[1] 張博，林源，任世祥，等. 外側(cè)單髁置換術(shù)治療膝外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的早期效果[J]. 中華外科雜志，2020，58（2）：125-130.

[2] 李云霞，陳天午，陳世益，等. 功能支具對前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)軟骨退變和臨床預(yù)后的影響：基于定量磁共振影像評價的研究[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019， 27（8）：913-919.

[3] 趙達鋒，郭氧，馮進益，等. 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡與常規(guī)單髁置換治療膝內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎的比較[J]. 中國矯形外科雜志，2019，27（9）：799-803.

[4] 陳銳鴻，葛鴻慶，陳文治. 單髁置換與脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎：1年隨訪比較[J]. 中國組織工程研究，2019，23（20）：3143-3147.

[5] Marcel，Bahia，Lanza，et al. Explosive strength： effect of knee-joint angle on functional，neural，and intrinsic？contractile properties[J]. European Journal of Applied Physiology，2019，119（8）：1735-1746.

[6] 萬伏銀，岳聚安，陳有榮，等. 內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)翻程度對外側(cè)間室軟骨早期代謝改變的影響[J]. 中華骨科雜志，2018，38（23）：1451-1457.

[7] 王小健，郭秀生，蘇云星，等. 人膝骨關(guān)節(jié)炎脛骨平臺關(guān)節(jié)軟骨組織過渡層軟骨細胞集落的形成及意義[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（19）：1500-1504.

[8] 朱若夫，王治棟，陳廣東，等. 髕股關(guān)節(jié)退變對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)療效影響的研究[J]. 中國矯形外科雜志，2018，26（024）：2215-2219.

[9] 周宙，譚麗娟，陳茂華. 富血小板血漿對關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)退行性病變患者療效的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2019， 25（10）：73-77.

[10] Saeid，Samiezadeh，Habiba，et al. Rotating hinge knee causes lower bone-implant interface stress compared to constrained condylar knee replacement[J]. Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2019，27（4）：1224-1231.

[11] 張英杰，王上增，程韶，等. 富血小板血漿聯(lián)合雙平面楔形開放截骨術(shù)對前內(nèi)側(cè)磨損膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)作用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（0）：3154-3158.

[12] 黃競敏，楊吉勇，吳疆，等. 脛骨高位截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)的早期療效及二次關(guān)節(jié)鏡下探查結(jié)果[J]. 中華骨科雜志，2019，39（11）：675-682.

[13] 鐘名金，敖英芳. 雙膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂繼發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床研究[J]. 中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（8）：641-645.

[14] 宋銳，徐斌，涂俊. 后交叉韌帶損傷早期與延期治療關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)癥分析及臨床療效評價[J]. 中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2020，53（5）：346-352.

[15] Han YH，Li B，Wen Y. Distribution，quantity and gene expression of mechanoreceptors in ligaments and tendons of knee joint in rabbits[J]. Journal of Molecular Histology，2020，51（3）：1-8.

（收稿日期：2021-01-09）