慢性化膿性中耳炎活動期耳內鏡下鼓膜修補術的臨床療效

王昌陽　　慈軍　　吳萼　　管驊

[關鍵詞] 中耳炎;活動期;耳內鏡;鼓膜修補術

[中圖分類號] R749.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0091-05

Clinical effect of ear endoscopic tympanic membrane repair in active phase of chronic suppurative otitis media

WANG Changyang1? ?CI Jun1? ?WU E2? ?GUAN Hua1

1.Department of Otorhinolaryngology， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hangzhou 310000， China; 2.Medical College of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310002， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ear endoscopy on tympanic membrane repair in the active phase of chronic suppurative otitis media. Methods Twenty-seven patients in the active stage of chronic suppurative otitis media who were admitted to Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from April 2018 to April 2019 were selected as the study group and were treated with ear endoscopic tympanic membrane repair. Twenty-seven patients in the same period were selected as the control group and ear endoscopic tympanic membrane repair was performed after ear drying. The tympanic membrane healing， air-bone gaps and complications were compared between the two groups. Results The good rate of tympanic membrane healing in the study group （88.89%） was higher than that in the control group （66.67%）， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. After operation， the air-bone gaps were decreased in both groups， and （12.5±1.4）dB HL in the study group was lower than （17.9±3.7）dB HL in the control group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. No postoperative complications such as dizziness and decreased taste were found in both groups. Conclusion For patients in the active phase of chronic suppurative otitis media， the therapeutic effect of ear endoscopic tympanic membrane repair is clear， which is worth popularizing.

[Key words] Otitis media; Active phase; Ear endoscope; Tympanic membrane repair

慢性化膿性中耳炎作為耳科常見疾病，其臨床癥狀主要有耳內反復流膿、聽力下降，長期進展可引起不可逆性聽力下降、眩暈、面癱，嚴重者可危及生命。傳統觀點認為，慢性化膿性中耳炎一期鼓膜修補術需干耳后行手術治療。隨著技術的進步，國內外學者進行了相關的前瞻性及回顧性研究，發現鼓膜愈合率及聽力改善程度與鼓室內是否有炎性病變無明顯相關性[1-2]。本研究2018年4月至2019年4月對27例慢性化膿性中耳炎活動期病例在耳內鏡下行鼓膜修補術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江省中西醫結合醫院耳鼻咽喉科2018年4月至2019年4月收治27例（27耳）慢性化膿性中耳炎活動期患者作為研究組，男7例、女20例，年齡19～81歲，平均（51.2±3.8）歲，病史1～20年，平均（10.2±2.6）年;穿孔直徑：>5 mm者9例，3～5 mm者15例，<3 mm者3例;穿孔部位：中央型穿孔22例、邊緣性穿孔5例;病變情況：2例僅剩鼓環，5例鼓室內肉芽組織堵塞，20例鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜充血，鼓室可見黏稠或膿性分泌物。選取同期27例（27耳）患者作為對照組，男5例、女22例，年齡18～80歲，平均（50.7±3.7）歲，病史1～21年，平均（10.6±2.7）年;穿孔直徑：>5 mm者8例，3～5 mm者16例，<3 mm者3例;穿孔部位：中央型穿孔20例，邊緣性穿孔7例;病變情況：1例僅剩鼓環，7例鼓室內肉芽組織堵塞，19例鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜充血，鼓室可見黏稠或膿性分泌物。本次研究經相關倫理委員會批準，且簽署知情同意書。

慢性化膿性中耳炎活動期的診斷標準[3]：長期耳流膿史，伴聽力下降。鼓膜緊張部或松弛部穿孔，鼓室黏膜水腫或有肉芽增生。

納入標準：①慢性化膿性中耳炎活動期，單耳發病;②內鏡檢查提示鼓膜緊張部穿孔;③鼓室黏膜充血，鼓室可見黏稠或膿性分泌物;④純音聽閾檢查提示傳導性耳聾或混合性耳聾，氣骨導差距<30 dB HL。

排除標準：①合并膽脂瘤組織及膽固醇肉芽腫;②合并慢性中耳炎等出現充血水腫者;③拒絕參與或中途退出者。

1.2 方法

研究組：手術均在全麻下進行，同一術者完成，常規消毒鋪巾后，清理外耳道，用1%利多卡因（陜西健民制藥有限公司，國藥準字H61023138，規格：5 mL：0.1 g）10 mL+0.1%腎上腺素注射液（昆藥集團股份有限公司，國藥準字H53020780，規格：0.5 mL）6滴在外耳道皮膚軟骨部與骨部交界處行局部浸潤麻醉，使用直徑2.7 mm、0°耳內鏡（杭州桐廬尖端天松內窺鏡有限公司，型號：NT668）、內鏡攝像及監視系統;左手持耳內鏡，右手操作手術器械，顯微鉤針去除鼓膜穿孔殘邊，形成新鮮創面，環切刀搔刮鼓膜內側面，去除殘留上皮，擴大創面，對殘余鼓環者，環切刀刮除鼓環內側黏膜內翻上皮;環切刀距鼓環約3～6 mm處切開皮膚至骨面，向前翻起外耳道皮瓣并分離至鼓環處，掀起鼓耳瓣后進入鼓室，吸凈鼓室內黏性分泌物，清除鼓室內肉芽組織，探查鼓室內聽骨鏈活動情況，若鼓室硬化，行聽骨鏈松解，抗生素鹽水沖洗鼓室腔，同側耳屏取耳屏軟骨-軟骨膜，分離腮腺側軟骨膜，修剪合適大小軟骨片，軟骨面朝向鼓室內置入穿孔處，注意覆蓋穿孔前緣，前翻軟骨膜，納西棉填充鼓室支撐，歸位耳屏軟骨-軟骨膜，歸位時注意不要損傷聽骨鏈或與聽骨鏈間有空隙，注意穿孔周圍不要有縫隙，復位鼓耳道皮瓣，鼓膜表面及外耳道內填塞納西棉，術后全身應用抗生素3 d后出院，醫囑左氧氟沙星滴耳液（深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20090024，規格：5 mL：25 mg）滴耳，每次3滴，每日3次。

術后2周復查，拆除耳屏切口縫線，術后1個月復診，但不予清理耳內納西棉，醫囑繼續左氧氟沙星滴耳液滴耳。術后2個月起清理部分外耳道內填塞納西棉。術后3個月復查，如出現縫隙狀穿孔，需在門診給予處理，方法如下：在鼓膜前方近鼓環處，給予丁卡因棉片表面麻醉后鉤針去除少許殘邊，鼓膜外側貼補棉片，給予左氧氟沙星滴耳液滴耳保持濕潤，1個月后取出棉片后檢查穿孔愈合;如穿孔位于鼓膜前下，移植物成活，穿孔縮小，但鼓室內有膿性分泌物，給予抗炎治療后隨訪。圖1示：鼓膜緊張部穿孔，鼓膜充血，鼓室內可見膿性分泌物;圖2示：術后鼓膜修補后;圖3示：術前鼓膜檢查提示緊張部穿孔，鼓膜充血;圖4示：術后3個月完整鼓膜;圖5示：術后6個月完整鼓膜。

對照組：術前首先清除病灶，保留骨性外耳道或重建外耳道后上壁，獲得干耳，于1個月后行鼓膜修補術，具體同研究組。

1.3 觀察指標及評價標準

術后3個月評價兩組鼓膜愈合情況：采用耳內鏡觀察術區鼓膜情況，鼓膜完整、耳屏軟骨-軟骨膜存活、無內陷則為治愈，否則為未愈合。

術前、術后3個月，行純音聽閾測試了解患者的氣骨導差[4]：測試前應盡量避免接觸噪聲，在檢查前5 min來到檢查室，開始測聽時，應行耳鏡檢查，觀察鼓膜和外耳道。取去堵塞耳道的耵聹和脫屑等，并視情況延遲一段時間后再作測聽。測聽人員應通過詢問受試者的聽力情況，了解受試者的病變，與受試者建立良好的關系，已得到充分配合，同時可了解其社交能力，在多大程度上依靠視覺線索，用響度不同的說話聲估計聽力障礙程度。測試人員為受試者佩戴換能器于正確位置，拉伸展耳機頭，對準耳機膜片中心與外耳道，收緊頭帶。在戴好和調整好換能器后不要立即開始檢查，耳機的聲孔應面對耳道入口，骨振器的佩戴應使其接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸如放在乳突上，應在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓。

記錄術后并發癥發生情況，主要包括：眩暈、味覺下降等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼓膜愈合情況比較

研究組24例（88.89%）鼓膜愈合良好，無內陷，3例耳屏軟骨-軟骨膜存活，穿孔較術前減小，但未愈合。對照組18例（66.67%）骨膜愈合良好，無內陷;其余9例未愈合。研究組骨膜愈合良好率高于對照組（χ2=3.857，P=0.049）。

2.2 兩組氣骨導差比較

術前，兩組氣骨導差比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組氣骨導差均降低（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后并發癥情況比較

兩組患者術后均無眩暈，無味覺下降等并發癥。

3 討論

慢性化膿性中耳炎臨床上多表現為反復或持續流液、流膿伴聽力下降，嚴重者可影響患者的生活質量，其治療目標是停止流膿，提高聽力及避免并發癥的發生。慢性化膿性中耳炎大多是由急性化膿性中耳炎病情沒有徹底改善，導致病變遷移至慢性，或者是由于記性壞死性中耳炎病變累及骨質以及骨膜，對組織造成進一步破壞。其次，該疾病除了急性化膿性中耳炎引起外，也可能是由于咽鼓管功能異常使得乳突氣化不良，或者由于慢性扁桃體炎、腺樣體肥大及慢性鼻竇炎等咽部或者鼻部慢性病變反復發作誘發該疾病。急性傳染病合并貧血、營養不良或者慢性病等，如麻疹、肺結核等疾病會導致患者免疫力和抵抗力下降，增加急性中耳炎演變成慢性的風險。鼓膜穿孔是慢性化膿性中耳炎患者比較常見的一種并發癥，其聽力降低是該疾病較為常見的臨床癥狀，且患者可能會出現耳覺性有脹痛感或者阻塞感、耳鳴等，對患者日常生活質量及學習有著嚴重影響。根據中華醫學會中耳炎臨床分類和手術分型指南（2012），慢性化膿性中耳炎根據有無耳內流膿分為活動期及靜止期，既往鼓膜穿孔的患者，Ⅰ型鼓室成型即鼓膜修補術的適應證[5]是單純鼓膜穿孔，鼓室干燥，干耳1個月以上，聽骨鏈完整，活動度良好，咽鼓管功能良好，但在實際臨床過程中，患者常難以達到干耳1個月即再次耳內有分泌物形成，或者門診檢查干耳，術中檢查鼓室內存在分泌物，鼓室潮濕或膿性分泌物。以上問題都是耳科醫生經常需要面對的臨床情況。

Sandhu等[6]報道的100例鼓膜修補術，濕耳期患者術后鼓膜愈合率，與干耳組期的愈合率比較，差異無統計學意義。柴永川等[7]對45例慢性化膿性中耳炎患者的前瞻性隊列研究發現干耳期與濕耳期在鼓膜愈合率和聽力改善率上差異無統計學意義。陳陽等[8]在對121例慢性化膿性中耳炎鼓膜成形術患者的回顧性研究中發現，鼓室黏膜狀態對鼓膜穿孔的愈合及術后聽力改善亦無統計學意義。而在本次研究中，研究組骨膜愈合良好率高于對照組，氣骨導差低于對照組（P<0.05）。且兩組均未發生并發癥。這是由于近年來，耳內鏡微創技術在耳外科臨床中得到了大范圍的應用，并取得了良好的效果，既具有良好的安全性，也減少對患者的創傷，患者術后的不良反應明顯減少，患者的接受程度明顯提高。在鼓膜修補術的過程中應用耳內鏡技術[9-11]，通過其清晰圖像、多視角等優勢，能夠為手術醫生提供方便，進一步縮短患者的手術操作時間，手術治療效果明顯，住院時間明顯縮短[12-16]。

筆者的手術操作體會如下：①良好的手術視野是手術成功的關鍵，盡量減少出血。耳內鏡手術多為單手操作，術腔出血需反復更換器械吸引清理，術前先在外耳道壁軟骨部與骨部交界處注射帶有腎上腺素的利多卡因，使外耳道壁皮膚變白，再行準備器械，整理臺面，可使麻醉藥物充分浸潤，可減少切開及分離鼓耳道皮瓣時的出血，出血時可使用純腎上腺素棉球止血，同時利用帶吸引器功能環切刀邊清理邊分離;②修復材料的合理選擇[17-21]，目前鼓膜修復材料選擇種類較多，可使用顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏軟骨-軟骨膜復合體，人工腦膜，本研究使用耳屏軟骨-軟骨膜，相比其他修復材料，具有較高的剛性，不易變形，易于鋪設，代謝緩慢，能抵抗炎癥、感染和防止鼓膜塌陷;③修復鼓膜時，先置入修復材料，再行填充納西棉，既有利于置入并展開修復材料，又可確保修復材料位置合適，充分覆蓋穿孔。

在對該疾病患者展開治療的過程中，耳內鏡下的手術治療方式手術視野更加清晰，可以對內窺鏡實施角度旋轉，對一些邊緣性穿孔、深淺外耳道后壁、鼓室以及筋膜隱窩等充分觀察，從而更好地保證操作的有效性。耳內鏡手術治療方式對患者造成的創傷較小，疼痛較輕，能夠有效促進術后恢復，提高預后，且該手術治療方式在手術中的出血量少、手術時間短，術后干耳時間短，再加上切口美觀，使得大多數手術患者接受此種治療方式。在實際治療的過程中，耳內鏡手術治療方式和顯微鏡相比較，手術視野耿介清晰而且具有比較好的圖像分辨率，通過細長的鏡桿可以順利穿過狹窄通多，并從各個角度以及深層次的觀察深腔具體情況，在經過局部放大的情況下，更加全面觀察外耳道以及骨膜具體情況，這有利于手術醫生更加方便操作，降低手術治療的難度，提高手術治療的順利程度和安全性。其次，耳內鏡手術治療切口小，能夠減輕對患者造成損傷，并減少術中出血量，降低對患者兒外觀的影響，再加上耳內鏡具有放大手術視野的效果，能夠降低對患者耳部外觀的影響。

耳內鏡在耳科學疾病中的診斷、檢查以及治療的重要器械，在臨床中得到廣泛應用。耳內鏡治療方式在進入中耳腔內的路徑，中耳的鼓室和鼓膜以及外耳道等解剖結構，經過耳內鏡的調節和移動鏡頭能夠將相應部位清晰展示在手術醫生眼前，從而有效避免需要調節患者頭部的情況，最大程度上縮短手術時間。其次，在對患者展開耳內鏡治療的過程中，應用耳內鏡探查術可以為手術醫生提供比較廣泛的視覺效果，而且不同角度的內徑下能夠對同一解剖結構進行各個角度的觀察，可以給手術醫生提供比較全面且立體的結果。在實際治療期間，耳內鏡治療方式能夠有效穿過遮擋手術視野的手術器械，進一步解決手術視野的問題，提高手術治療的安全程度。傳統手術治療方式中，主要是對骨膜穿孔進行治療，利用移植床創面的成纖維細胞和新生毛細血管長入移植物，修復骨膜纖維層，治愈骨膜穿孔，但是此種治療方式在對患者進行手術治療后并不能開放外耳道，只能維持外耳道形態和自潔功能，雖然能夠一定程度上防治感染情況的發生，提高患者聽力水平，但是傳統手術治療方式存在一定局限性，包括手術時間過長及創傷較為嚴重等，對患者預后造成一定負面影響。耳內鏡下手術治療方式屬于一種微創手術治療，具有手術時間短和出血量比較小的特點，而且由于耳內鏡很接近鼓膜進行手術操作，可以有利于相關手術技巧的發揮，能夠輕易取出穿孔邊緣的上皮組織，且不會造成參與鼓膜撕裂損傷的情況，不過在進行實際治療的過程中需要注意，應該按照手術患者手術路徑和手術視野的具體情況選擇合適直徑的耳內鏡，盡量在不影響手術操作的情況下，選擇清晰度和亮度比較高的內窺鏡。并且在進行手術治療的過程中需要注意手術操作需要輕柔，防止對患者造成比較嚴重的損傷，以及治療期間需要及時止血，降低耳內鏡可能受到污染的風險。此外，在對患者展開手術治療前，需要向患者詳細講解相關知識和需要注意具體事項，講解期間對患者文化程度進行有效了解，針對患者不同的文化程度采用不同的方式展開講解，使患者可以有效理解相關知識，積極配合醫護人員展開工作。此外，在展開手術治療前，需要指導患者完成各項檢查，并評估患者情緒，使患者能夠平復情緒，積極接受治療。在本次研究結果中顯示，兩組中觀察組聽力學改善情況要優于對照組（P<0.05），充分證實對該疾病患者實施此種治療方式具有良好效果，可以有效改善患者臨床癥狀，提高預后。

綜上所述，對于聽骨鏈正常的慢性化膿性中耳炎活動期患者，術前鼓膜充血，鼓室黏膜腫脹，鼓室潮濕伴黏稠分泌物的狀態并非手術禁忌證，且可以降低患者術前等待時間，減少抗生素使用和并發癥發生，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2020-12-25）