FSH/LH在AMH正常人群中評估卵巢低反應的價值

王紫微，范艷麗，辛 欣，許 欣，趙 畔，郝桂敏

(河北醫科大學第二醫院生殖醫學科，河北 石家莊 050000)

人類輔助生殖技術已成為當今醫療解決不孕癥的有效手段之一?？刂菩猿倥怕?controlled ovarian hyperstimulation,COH)是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)成功的關鍵。但是，由于卵巢對COH的反應存在差異，可產生兩種不良結局，即卵巢過度刺激或卵巢低反應[1]。對卵巢反應性的正確預測則對提高周期結具有重要意義[2]。目前尚沒有直接預測卵巢反應性的指標，常使用卵巢儲備評估指標去預測卵巢的反應性[3]，抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone,AMH)是近年常用的新指標，不受月經周期的影響[4]，對卵巢反應有較好的預測價值[5]，也可作為絕經的預測指標[6]。很多學者認為年齡、AMH、竇卵泡數(antral follicle count，AFC)是卵巢反應的重要預測因子，還用之構成了預測卵巢反應的模型[7]，但是，一些學者認為上述參數的評估效果在臨床實踐中并不令人滿意且不準確，尚無可無條件評估卵巢儲備功能的因子。且AMH雖得到較廣的認可，但也有研究提出其對卵巢低反應的評估較差[8]，AMH正常人群中仍存在卵巢低反應人群。另有人提出促卵泡激素與黃體生成素比值(follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone,FSH/LH)升高是卵巢儲備功能下降的首先表現，并且提出其不僅是卵巢年齡的標志也是卵巢反應性標志[9-10]。卵巢敏感指數(ovarian sensitivity index,OSI)是近年提出可對COH后的患者進行卵巢反應性評估。并于2013年通過大數據研究認為，OSI<1.7即為卵巢低反應[11]，但OSI不具備預測卵巢反應性的價值。本研究旨在以OSI為評估卵巢低反應的標準，探索FSH/LH在AMH正常人群中預測卵巢低反應的價值，以期為臨床預測卵巢低反應提供有效的依據。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月1日—2020年12月31日于河北醫科大學第二醫院生殖中心行IVF/ICSI-ET的患者進行回顧性研究。

納入標準：①年齡<40歲；②FSH<25 U/L；③行IVF/ICSI(intracytoplasmic sperm injection)助孕。排除標準：①多囊卵巢綜合征患者或卵巢早衰患者；②卵巢高反應高危人群；③卵巢腫瘤等惡性腫瘤病史；④甲狀腺功能減退或亢進、糖尿病等內分泌疾病史。

符合以上標準共4 363個周期，將入組周期按AMH水平分組，分為AMH正常水平組：1.1～6.5 μg/L；AMH低水平組：<1.1 μg/L。用以分析FSH/LH在AMH不同的兩組中，是否對卵巢低反應性有閾值及飽和效應，再以找到的FSH/LH值分組，比較組間相應的監測指標，以驗證FSH/LH在識別卵巢低反應人群中的價值。

1.2指標收集 患者基本信息收集：年齡、體重指數(body mass index,BMI)、不孕類型、不孕年限、月經史、孕產史。

臨床指標采集：AMH，基礎促卵泡激素與黃體生成素比值(follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone,FSH/LH)、雌激素(estrogen,E2)、孕激素(progesterone,P)，竇卵泡數(antral follicle count，AFC)，周期方案，Gn啟動劑量，Gn總劑量，Gn總時間，扳機日E2、LH、P水平，獲卵數，臨床妊娠，流產，妊娠類型。

實驗室指標采集：可移植胚胎數，優質胚胎數，MII卵子數，2PN受精數。

OSI=獲卵數×1 000/Gn總劑量。

著床率=著床胚胎數/移植胚胎數。

臨床妊娠率=妊娠周期數/移植周期數。

優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精數。

可移植胚胎率=可移植胚胎數/正常受精數。

鮮胚移植率=新鮮周期移植/總周期數。

MII卵子率=ICSIMII卵子數/ICSI獲卵總數。

1.3研究方法

1.3.1促排卵方案 所有入組周期均為我中心常規促排卵方案，給予個體化Gn方案，常規Gn為：麗申寶，麗珠，中國珠海；果納芬，默克雪蘭諾，瑞士；普麗康，默沙東，美國；注射用尿促性素，麗珠，中國珠海；金塞恒，金塞，中國長春；當經陰道超聲監測下，主導卵泡1個直徑>18 mm，和(或)>3個卵泡直徑>17 mm，且與血清E2結果相符合時，給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)8 000～10 000 U，或艾澤(默克雪蘭諾，美國)250 μg，或艾澤(默克雪蘭諾，美國)及HCG2 000U扳機。

1.3.2卵子采集及胚胎移植 在扳機后36～38 h內行超聲監測下經陰道后穹窿穿刺取卵術，視男方精液情況行IVF/ICSI受精，72 h后根據卵裂球數目，碎片多少，對稱性，細胞融合程度將胚胎進行分級。自取卵日起給予常規黃體支持方案，取卵后3 d根據患者及胚胎情況，行胚胎移植術或全胚冷凍。

1.3.3妊娠診斷 自移植日起第14天，行血清HCG檢查，若陽性則可診斷為生化妊娠，移植后第28天，行經陰道超聲檢查，監測到孕囊，即確診為臨床妊娠，繼續給予黃體支持，至妊娠12周。

1.4統計學方法 應用SPSS21.0統計學軟件分析數據。計量資料組間比較采用t檢驗，非正態性分布組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩樣本間相關性采用Spearman相關性分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1卵巢反應性的相關性分析 人群基線特征見表1，將符合入組條件的人群通過Spearman相關性分析，分別對年齡、不孕年限、BMI、FSH/LH、基礎E2、P、AFC、AMH與OSI關系進行相關性分析。其中年齡(rs=-0.232,P<0.001)、不孕年限(rs=-0.046,P=0.019)、BMI(rs=-0.105,P<0.001)、FSH/LH(rs=-0.174,P<0.001)、AFC(rs=0.317,P<0.001)、AMH(rs=0.450,P<0.001)均與OSI存在相關性(P<0.05)。

表1 人群基線特征Table 1 Baseline characteristics of the population enrolled

2.2FSH/LH與卵巢低反應的關系 按AMH<1.1 μg/L(n=1 324)及1.1

在AMH非正常組中，通過平滑曲線擬合發現隨FSH/LH增加，對卵巢低反應診斷無明顯規律變化(圖1)。在AMH正常組中，通過平滑曲線擬合發現，隨FSH/LH水平增加，卵巢低反應發生增加，但通過閾值與飽和分析找出最佳飽和點為3.3，FSH/LH<3.3時，卵巢低反應發生隨著FSH/LH升而升高，FSH/LH每增加1個單位，卵巢低反應發生的概率增加1.7，95%可信區間為1.4～2.1(P<0.001)，FSH/LH≥3.3后達到飽和水平，隨FSH/LH的增加，卵巢低反應的發生率不隨之增加，FSH/LH每增加1個單位，卵巢低反應發生的概率增加0.8，95%可信區間為0.6～1.1，差異無統計學意義(P=0.213)，見圖2。

圖1 低AMH人群FSH/LH與卵巢低反應的平滑擬合曲線Figure 1 Smooth curve fitting between FSH/LH and low ovarian response in low AMH population

圖2 正常AMH人群FSH/LH與卵巢低反應的平滑擬合曲線Figure 2 Smooth curve fitting between FSH/LH and low ovarian response in normal AMH population

2.3在AMH正常人群中，根據FSH/LH飽和點3.3分組 FSH<3.3(n=2 788),FSH≥3.3(n=251),對FSH<3.3組進行隨機抽樣(n=1 000)，保證兩組間樣本差小于4倍，減少統計學誤差。

2.3.1組間一般情況比較 比較兩組間年齡、不孕年限、BMI、AFC、AMH、基礎FSH、LH、E2、P水平，發現兩組間年齡、BMI、AFC、AMH、基礎FSH、LH、E2水平差異均有統計學意義，FSH/LH≥3.3組中，年齡、BMI、FSH均高于FSH/LH<3.3組(P<0.05)；AFC、AMH、基礎LH、E2均低于FSH/LH<3.3組(P<0.05)，見表2。

表2 一般情況比較Table 2 Comparison of general information (M，QR)

2.3.2周期結局比較 FSH/LH≥3.3組，Gn啟動劑量、Gn總劑量均顯著高于FSH/LH<3.3組(P<0.05)；雖然著床率也顯著高于FSH/LH<3.3組，但妊娠率差異無統計學意義，獲卵總數、可移植胚胎率、扳機日E2、P水平均低于FSH/LH<3組(P<0.05)，見表3。

表3 周期結局比較Table 3 Comparison of cycle outcome (M，QR)

3 討 論

對于不孕癥患者來說，IVF/ICSI-ET是一種有效，但有創且昂貴的治療方式，在COH過程中卵巢對外源性Gn的反應性可能與患者的預后相關，包括其周期取消的可能性，所需的藥物劑量，獲得卵母細胞和胚胎的數量，以及最終的妊娠結局。而卵巢反應差是現代IVF治療中的重要問題，即使給予合適的卵巢刺激仍處于低反應，它是IVF的不良結局[12]，與周期成功率顯著下降有關。近10%的育齡婦女的生育力下降速度快于預期，對于這部分人群來說，及早識別卵巢低反應狀態是非常有價值的，而面對可能存在的卵巢低反應患者，對患者的卵巢反應進行預測，大概率識別存在不良反應高風險的患者，可以幫助臨床醫生進行個體化的方案制定，并給予患者充分的治療前知情。

目前卵巢儲備降低是卵巢反應差的主要因素，臨床評估卵巢儲備功能的因子有年齡、AMH、AFC、基礎FSH水平等[13]， 但一些學者認為，上述指標在臨床實踐中，并不令人滿意，且存在不準確的情況[14]。并提出AMH預測，AFC/TOC比，FSH/LH比是用于預測刺激結果的最新方法[15-16]。在早期臨床，常用基礎FSH作為衡量卵巢儲備功能的指標，但發現FSH正常患者中也存在卵巢低反應患者[17]。而AFC的評估易受人為因素影響，存在不穩定性。近年來認為AMH，AFC可用于評估卵巢儲備能力，單個中心內進行的ROC曲線研究和薈萃分析表明，AFC和AMH二者均可識別出可能對外源促Gn反應不良，正?；蚍磻^激的患者[18]，但有研究證明AMH預測卵巢低反應人群的敏感度稍差[8，19]。且目前尚無能獨立評價卵巢儲備功能和卵巢反應性的特異性標志物，仍需聯合應用評估。

近年來基礎FSH/LH也一直受到關注，有學者可反應卵巢對外源性Gn的反應性[10]，同時與IVF-ET前的月經周期長度相關[20]。研究人員認為，FSH/LH值的增加可以評估卵巢儲備降低和周期成功率的降低[21]，同時取消周期比非取消周期的FSH/LH值顯著增高[22]。但也有研究持相反的觀點認為FSH/LH升高人群最終的獲卵數，及受精率并沒有減少[23]。目前臨床中AMH正常但發生低反應的人群仍存在，且易被忽視，本研究通過關注這部分人群發現，在AMH正常人群中，FSH/LH增高，AMH、AFC均降低，年齡增加，就此認為基礎FSH/LH值可以在一定程度上反映卵巢的儲備功能。且FSH/LH升高的人群Gn啟動劑量及Gn總劑量較高，但獲卵總數顯著少于FSH/LH低的人群，認為FSH/LH值升高的患者對外源性Gn的敏感性下降，卵巢反應性降低。此外，既往研究觀察到FSH/LH比增加人群的成熟卵母細胞數減少[13]，并且認為FSH/LH升高與最終的妊娠率降低相關[24],也有研究發現FSH/LH的水平與最終周期結局無關[13]。年齡和移植胚胎數量才是最終活產率的獨立影響因素[25]。本中心數據分析發現，FSH/LH≥3.3人群卵子成熟度，優質胚胎數，以及最終的妊娠率均未見明顯降低，但可移植胚胎數顯著低于FSH/LH<3.3組，由此認為，優質胚胎數與卵子質量與FSH/LH的水平無關，最終周期結局無顯著性差異可能與優質胚胎數無差異相關，但由于FSH/LH影響可移植胚胎的數量，可進一步隨訪，統計累計妊娠率，以明確是否受其影響。

本研究中FSH/LH高水平組的基礎LH與FSH/LH低水平組相比較低，存在FSH正常，但LH水平下降的情況，進一步推測，卵巢對外源性Gn的反應降低可能與FSH升高相關的同時，也與LH水平的降低相關。有學者認為在基礎FSH水平升高前FSH/LH值已經升高，用以解釋相同基礎FSH水平下，患者對外源性Gn敏感性不同。根據兩細胞兩促性腺激素理論，卵泡的成長及成熟均需要FSH和LH的參與，主要作用歸因于FSH，但有研究認為，垂體持續分泌LH對卵泡募集也是必要的[26]，而LH水平的下降可能與垂體功能的紊亂相關。且有研究發現，在月經第3天的基礎LH水平下降，會導致獲卵數的降低，且OHSS的風險降低[26]。同時，通過大鼠基因水平研究，LH信號不足可能導致竇卵泡減少，這個過程可能與LH可能通過調節配體激活的轉錄因子芳基烴受體(aryl hydrocarbon receptor,Ahr)在顆粒細胞中的表達相關[27]，并且臨床研究證實，內源性LH水平在一定程度升高的人群，在COH過程中，對外源性Gn的需求較少，并認為基礎LH降低所導致FSH/LH升高的患者，即使外源性添加LH，同時增大Gn的啟動劑量，也仍然存在卵巢低反應的風險。

雖然通過以上研究，認為AMH正常人群中，FSH/LH增加會降低卵巢對外源性Gn的反應性，OSI是近些年提出的COH后評估卵巢反應的標志物，優于其他標志物[28]，以OSI<1.7為卵巢低反應的診斷標準，本研究通過對FSH/LH與是否發生卵巢低反應進行平滑曲線擬合，以及相應的閾值及飽和分析，發現FSH/LH=3.3是在AMH正常人群中，FSH/LH對診斷為卵巢低反應發生預測的飽和點，FSH/LH≥3.3后卵巢低反應的發生率將不再隨其升高而增加，在AMH正常人群中FSH/LH≥3.3的人群中卵巢低反應發生率為23%，雖是FSH/LH<3.3時卵巢低反應發生率9%的兩倍，但仍不不屬于卵巢低反應預測的敏感指標。再次驗證了AMH是臨床相對可靠的卵巢反應性預測指標。但對于基礎FSH/LH≥3.3的患者，仍需要引起注意，有研究發現在COH過程中僅僅通過增加Gn的日劑量未能改善卵巢低反應人群的周期取消率，所以提前結合臨床指標發現卵巢低反應的高危人群，可為該類患者制定更合適的周期方案。

綜上所述，在AMH正常人群中FSH/LH升高提示卵巢對外源性Gn反應差，發現FSH/LH預測卵巢低反應的飽和點為3.3，但對卵巢低反應人群的預測率不高為23%，臨床中應以AMH為主要預測指標，但同時不要忽視FSH/LH升高的人群，應綜合考慮評估。