血清ApoA1/B、Hcy、脂蛋白a在T2DM合并微血管并發癥患者中的變化及預測價值

王志敏

(北京市順義區醫院檢驗科，北京 101300)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種病因引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，其中約90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)[1-2]。微血管病變為DM特異性并發癥，可累及全身各器官組織，引起非創傷性截肢、失明、慢性腎臟病等，巨大疾病負擔已構成我國公共衛生問題，阻止及延緩T2DM并發癥發生、發展為臨床醫師共同努力目標[3-4]。血清中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)含量升高，可促進血小板聚集，增加大血管、微血管并發癥危險性[5]；譚錦玲[6]研究指出，T2DM患者因胰島素抵抗，長期慢性高血糖基礎上易發生脂質代謝紊亂。近期研究報道，載脂蛋白A1/載脂蛋白B(apolipoprotein A1/apolipoprotein B，ApoA1/B)、脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]在預測血管并發癥發生方面優于低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)[7]。現有文獻對DM微血管并發癥的研究多為單一分析上述指標，較少三者綜合分析探究。本研究旨在探究血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)在T2DM合并微血管并發癥患者中的變化及預測價值，以期為臨床診治、預防T2DM患者微血管并發癥提供指導。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年7月我院收治的T2DM患者134例，根據是否合并微血管并發癥分為合并微血管并發癥組(56例)與無微血管并發癥組(78例)。納入標準：①符合《中國T2DM防治指南(2017年版)》診斷標準[8]；②合并微血管并發癥組符合《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》診斷標準[9]；③無家族性高膽固醇血癥者；④患者及家屬均自愿簽署知情同意書；⑤無意識障礙。排除標準：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病或其他特殊類型DM；②嚴重肝腎功能不全者；③伴有DM酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態等急性并發癥；④合并內分泌系統疾病，如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等；⑤近1個月應用阿托伐他汀等降脂藥物者；⑥妊娠試驗陽性；⑦自身免疫系統疾病；⑧合并良惡性腫瘤。

本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者性別、年齡、吸煙、病程、飲酒比例、合并高血壓、體重指數(body mass index，BMI)、注射胰島素及實驗室指標等臨床資料。

1.2.2樣本采集與處理 采血前1 d患者禁食高脂飲食、停服相關藥物，采集所有患者空腹12 h以上(通常8～12 h)外周靜脈血2份，一份為EDTA-K3抗凝血，一份為普通真空采血管，于室溫條件下，4 000 r/min離心10 min，待測。

1.2.3實驗室指標檢測 選用糖化血紅蛋白分析儀(東曹-G8)及配套試劑，利用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平；選用全自動生化儀(貝克曼AU5800)及其配套試劑，利用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose，2 hPG)水平，測定血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、天冬氨酸轉氨酶(aspartateaminotransferase，AST)、LDL-C、尿素氮(blood usea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)水平。FBG、2 hPG、TC、HDL-C、TG、LDL-C、BUN、Scr試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司，ALT、AST采用貝克曼試劑盒。

1.2.4血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)檢測 選用全自動生化分析儀(貝克曼AU5800)進行測定，采用免疫比濁法測定ApoA1/B水平；采用循環酶法測定Hcy水平;采用膠乳免疫比濁法測定血清Lp(a)水平，試劑盒均購自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3觀察指標 ①比較2組血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平。②分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)與實驗室指標(FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG)的相關性。③采用多因素Logistic回歸方程分析T2DM合并微血管并發癥的影響因素。④分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對T2DM合并微血管并發癥的預測價值。⑤分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)聯合對T2DM合并微血管并發癥的預測價值。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用 Pearson 相關系數模型;預測效能分析采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線，獲取曲線下面積、95%可信區間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床資料比較 2組性別、年齡、吸煙、飲酒比例、注射胰島素、AST、ALT、Scr、BUN、HDL-C、LDL-C差異無統計學意義(P>0.05)；合并微血管并發癥組病程、BMI、合并高血壓、FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG水平高于無微血管并發癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2.22組血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平比較 合并微血管并發癥組血清ApoA1/B水平低于無微血管并發癥組，Hcy、Lp(a) 水平高于無微血管并發癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平比較Table 2 Comparison of serum ApoA1/B, Hcy and Lp(a) levels between two groups

2.3血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)與實驗室指標的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，血清ApoA1/B與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈負相關，Hcy、Lp(a)與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)與實驗室指標相關性Table 3 Correlation between serum ApoA1/B, Hcy, Lp(a) and laboratory indicators

2.4T2DM合并微血管并發癥的影響因素分析 將T2DM是否合并微血管并發癥作為因變量(否=0，是=1)，以病程(<5.99年=0，≥5.99年=1)、BMI(<25.28=0，≥25.28=1)、合并高血壓(否=0，是=1)、血清ApoA1/B(<1.04=0，≥1.04=1)、Hcy(<15.41 μmol/L=0，≥15.41 μmol/L=1)、Lp(a)(<164.75 mg/L=0，≥164.75 mg/L=1)作為自變量，納入Logistic回歸方程，結果顯示，病程、BMI、合并高血壓、血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)是T2DM合并微血管并發癥的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 T2DM合并微血管并發癥的影響因素分析Table 4 Influencing factors of T2DM with microvascular complications

2.5血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對T2DM合并微血管并發癥的預測價值 繪制ROC曲線，結果顯示，ApoA1/B預測T2DM合并微血管并發癥的AUC為0.771，敏感度為71.79%，特異度為75.00%；Hcy預測T2DM合并微血管并發癥的AUC為0.824，敏感度為66.07%，特異度為89.74%；Lp(a) 預測T2DM合并微血管并發癥的AUC為0.788，敏感度為55.36%，特異度為93.59%。見表5，圖1。

表5 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對T2DM合并微血管并發癥的預測價值Table 5 The predictive value of serum ApoA1/B, Hcy, and Lp(a) in T2DM with microvascular complications

圖1 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)對T2DM合并微血管并發癥的預測價值Figure 1 The predictive value of serum ApoA1/B, Hcy, and Lp(a) in T2DM with microvascular complications

2.6聯合預測價值 將血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)進行Logistic二元回歸擬合，返回預測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量，獲取聯合預測的AUC為0.878，95%CI：0.814～0.941，P<0.001，敏感度為73.21%，特異度為88.46%，優于各指標單獨預測(P<0.05)，見圖2。

圖2 聯合預測價值Figure 2 Combined forecast value

3 討 論

T2DM患者體內存在多種代謝紊亂，其微血管并發癥發生發展機制較為復雜，目前尚未完全明確，可能是由多種病理機制共同作用、相互聯系所致的結果。近來T2DM與載脂蛋白在機體脂代謝過程中的研究備受廣大學者重視，ApoA1為載脂蛋白主要成分，主要負責血漿中大部分膽固醇酯轉化，ApoB為LDL主要載脂蛋白，可打開細胞導入膽固醇，ApoA1/B反映血液中促動脈粥樣硬化與抗動脈粥樣硬化脂蛋白的平衡狀態[10]。本研究結果顯示，合并微血管并發癥組血清ApoA1/B水平低于無微血管并發癥組，分析其機制在于，T2DM患者因發生胰島素抵抗，對脂肪分解抑制作用減弱，致使TG生成增多，HDL-C水平降低；國內外研究指出[11-12]，ApoA1、ApoB分別為HDL-C和LDL-C主要結構蛋白，LDL-C水平升高具有較強致動脈粥樣硬化作用，HDL-C水平升高代表抗動脈粥樣硬化能力增強，故血清ApoA1/B降低，可加速動脈粥樣硬化，致使微血管并發癥發生。Lp(a)是在肝臟中合成的大分子復合物，為臨床評價炎癥所致內皮損傷重要指標，在DM合并高血壓患者并發DM周圍神經病變中呈高表達[13-14]；既往研究顯示，Hcy與心血管疾病密切相關，Hcy水平升高為微血管病變獨立危險因素[15-16]。本研究結果顯示，合并微血管并發癥組血清Hcy、Lp(a) 水平高于無微血管并發癥組(P<0.05)，與上述研究結果一致。推測其原因可能為，Lp(a)主要抑制纖維蛋白溶解酶原活性，Lp(a)水平升高干擾機體纖溶系統正常運轉，間接引起血管內皮細胞損傷，造成機體微循環障礙和微血管阻塞；Hcy為蛋氨酸代謝過程中重要中間產物，正常情況下其含量極低，T2DM患者Hcy無法代謝轉化時，呈現異常高表達，引起血液中氧自由基生成增加，對血管內皮細胞一氧化氮活性產生抑制，造成血管內皮損害，機體凝血-纖溶平衡被打破，進而引起微血管病變發生[17-18]。

國內外研究顯示，血糖水平升高可致使一氧化氮合成減少、糖化反應亢進、多元醇代謝異常等，進而引起相應損害，通過控制FBG、2 hPG、HbA1c水平，可降低相應并發癥發生率[19-20]。脂肪組織除貯存能量外，還具有重要內分泌功能，可分泌多種生物活性肽，即脂肪細胞因子。脂肪細胞因子可參與調節能量代謝、免疫應答及胰島素敏感性，TC、TG通過調節糖脂代謝、細胞分化，參與T2DM患者微血管并發癥發生過程。本研究結果顯示，血清ApoA1/B與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈負相關，Hcy、Lp(a)與FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈正相關(P<0.05)，提示ApoA1/B、Hcy、Lp(a)是反映T2DM患者微血管并發癥發生的敏感指標。繪制ROC曲線發現，血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)聯合預測的AUC為0.878，敏感度為73.21%，特異度為88.46%，優于各指標單獨預測(P<0.05)，可在一定程度上提高預測效能，為臨床預測T2DM患者微血管并發癥發生提供更準確數據參考，對T2DM患者微血管并發癥預防、控制與治療具有重要臨床意義。此外，對于病程較長、BMI較高、合并高血壓患者，微血管病變發生風險較高，需作為重點觀察對象，進一步加強相關治療或干預措施，以降低微血管病變發生率。

綜上可知，T2DM合并微血管并發癥患者血清ApoA1/B表達水平較低、Hcy、Lp(a)表達水平較高，三者聯合檢測在預測T2DM患者微血管并發癥發生方面具有較高臨床應用價值，可為T2DM患者微血管并發癥發生診斷、預防及治療提供新的線索與思路。但本研究選取樣本量較少，可能造成數據偏移，需擴大樣本量做進一步探究，以獲取更為可靠的數據支持。