瘧疾的檢查與診斷

吳振宇

針對瘧原蟲的特異性檢查

病原學(xué)檢查確診瘧疾最可靠的依據(jù)是從受檢者的外周血中檢出瘧原蟲。厚、薄血膜染色鏡檢是目前最常用的方法。在高度懷疑瘧疾時，如果血液涂片為陰性，應(yīng)當(dāng)重復(fù)涂片鏡檢。血液涂片的染色常使用Giemsa染液、Field染液或其他Romanowsky染色劑。鏡檢瘧原蟲時應(yīng)當(dāng)同時對厚血涂片和薄血涂片進(jìn)行檢查。薄血涂片應(yīng)迅速風(fēng)干，用無水甲醇固定后染色，然后在油鏡（放大1000倍）下檢查膜尾紅細(xì)胞，以每1000個紅細(xì)胞的寄生紅細(xì)胞個數(shù)表示。厚血涂片很可能會不均勻，涂片時應(yīng)充分干燥和染色，不得固定。計數(shù)寄生蟲和白細(xì)胞（至少200個），并根據(jù)總白細(xì)胞數(shù)目計算單位體積內(nèi)的寄生蟲數(shù)目。在判斷厚血涂片為陰性前，應(yīng)在油鏡下檢查100～200個區(qū)域。

薄血涂片和厚血涂片有著各自的優(yōu)點和缺點。薄血涂片中瘧原蟲的形態(tài)完整而典型，容易識別和鑒別蟲種，但瘧原蟲密度低時，容易漏檢;厚血涂片制作過程中多層的紅細(xì)胞相互重疊并且被溶解，因此可以使瘧原蟲集中（比薄血涂片集中40～100倍），提高檢出靈敏度，但由于染色過程中紅細(xì)胞溶解，瘧原蟲形態(tài)有所改變，蟲種鑒別困難。因此，最好在一張玻片上同時制作兩種血涂片，如果在厚血涂片查到瘧原蟲而鑒別蟲種困難時，可再檢查薄血涂片。惡性瘧在發(fā)作開始時，間日瘧在發(fā)作后數(shù)小時至10余小時采血能夠提高檢出率。

免疫學(xué)檢查目前已經(jīng)廣泛使用的惡性瘧原蟲抗體診斷棒或診斷卡能夠快速、簡單、敏感和特異地對惡性瘧原蟲特異性、富含組氨酸的蛋白2（NHRP2）、乳酸脫氫酶或醛縮酶抗原進(jìn)行檢測，并借此將惡性瘧和其他危險性較低的瘧疾區(qū)分開來。此外，常用的方法還有間接熒光抗體試驗、間接血凝試驗和酶聯(lián)免疫吸附試驗等。由于抗體在患者治愈后仍能存在一段時間，且廣泛存在個體差異，因此檢測抗體主要用于瘧疾的流行病學(xué)調(diào)查、防治效果評估及輸血對象的篩選，在臨床上僅作輔助診斷。

分子生物學(xué)技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和核酸探針已用于瘧疾診斷。分子生物學(xué)檢測技術(shù)的最突出優(yōu)點是對低瘧原蟲血癥的檢出率較高。用核酸探針檢測惡性瘧原蟲，其敏感性可達(dá)感染紅細(xì)胞內(nèi)0.0001%的原蟲密度。國內(nèi)學(xué)者采用套式PCR技術(shù)擴(kuò)增間日瘧原蟲SSU rRNA基因120 bp的特定片段，其敏感性達(dá)0.1瘧原蟲/微升血。

非特異性的實驗室檢查

血常規(guī)瘧疾患者常常合并正色素性貧血或正常細(xì)胞性貧血。白細(xì)胞計數(shù)往往在正常范圍，但如果瘧疾的嚴(yán)重程度很高，白細(xì)胞計數(shù)也可增高。瘧疾患者外周血中的單核細(xì)胞可輕度增多，淋巴細(xì)胞略減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多。在急性感染期內(nèi)，外周血中會出現(xiàn)反應(yīng)性的淋巴細(xì)胞增多和嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板計數(shù)通常會降低。

凝血功能嚴(yán)重的瘧疾常常伴隨著凝血酶原時間和部分凝血活性酶時間延長，以及嚴(yán)重的血小板減少。即使是在輕度感染患者體內(nèi)，抗凝血酶III的水平也會降低。

生化檢查血清中提示感染的一些急性期蛋白（如紅細(xì)胞沉降率和c反應(yīng)蛋白）的水平升高。在輕型瘧疾中，電解質(zhì)、血尿素氮及血肌酐水平通常正常;而重癥瘧疾患者可能會發(fā)生代謝性酸中毒，葡萄糖、鈉、碳酸氫鹽、鈣、磷酸鹽和白蛋白濃度較低，而乳酸、尿素氮、肌酐、尿酸鹽、肌酶、肝酶及膽紅素濃度較高。另外，在對瘧原蟲具有一定免疫力的患者中，常會出現(xiàn)高丙種球蛋白血癥。

瘧疾的診斷

瘧疾的典型臨床發(fā)作較易診斷。但對不規(guī)則發(fā)作的病例，正確診斷就不那么容易。此時需要仔細(xì)詢問患者的流行病學(xué)史，幫助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷。

1.流行病學(xué)資料。注意詢問患者發(fā)病前是否到過瘧疾流行區(qū)，有無被蚊蟲叮咬，近期有無輸血史，等。

2.臨床表現(xiàn)。瘧疾的典型臨床癥狀為突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗。寒戰(zhàn)常常持續(xù)20～60分鐘;隨后體溫迅速升高，通常可達(dá)40攝氏度以上，伴有頭痛、全身酸痛、乏力，但神志清楚。發(fā)熱通常持續(xù)2～6小時。隨后開始出現(xiàn)大量出汗，體溫驟然下降，持續(xù)時間約0.5～1小時。此時患者常感乏力、口渴。各種瘧疾的兩次發(fā)作之間都有一定的間歇期。早期患者的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)過數(shù)次發(fā)作之后，間歇期會逐漸變得規(guī)則。間日瘧和卵形瘧的間歇期約為48小時，三日瘧約為72小時，惡性瘧約為36～48小時。反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)不同程度的貧血和脾臟增大。但應(yīng)注意發(fā)病初期以及惡性瘧的發(fā)作間歇期常常不規(guī)則，這為臨床診斷帶來了一定的困難。

3.輔助檢查。采集外周血制作厚血涂片和薄血涂片使用Giemsa染液、Field染液或其他Romanowsky染色劑染色后在油鏡下查找瘧原蟲以明確診斷，必要時可多次采血涂片。

瘧疾的鑒別診斷

對于臨床癥狀不典型的瘧疾，或者疑似瘧疾的其他疾病，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別。瘧疾患者常常表現(xiàn)出發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大等癥狀，應(yīng)與其他具有此類表現(xiàn)的疾病相鑒別。

與常見疾病相鑒別

傷寒傷寒初期常常是弛張熱，之后轉(zhuǎn)為稽留熱或繼續(xù)表現(xiàn)為弛張熱。可出現(xiàn)玫瑰疹，可見胃腸道癥狀和全身中毒癥狀。血、骨髓、糞尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，而外周血涂片查找瘧原蟲陰性。

敗血癥常見表現(xiàn)為畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，并伴有肝臟和脾臟腫大。可出現(xiàn)遷徙性膿腫，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高。一般可追問出感染的原因及過程。血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

布氏桿菌病弛張熱和睪丸炎是布氏桿菌病的特征性癥狀，往往伴有脾臟腫大，且有壓痛。血清凝集試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗陽性。

血吸蟲病曾有在血吸蟲流行區(qū)接觸疫水和有尾蚴皮炎史。有發(fā)熱、肝脾腫大、腹瀉、黏血便等，常見嗜酸性粒細(xì)胞增多。血吸蟲病試劑盒測試和抗原抗體檢測均為陽性。

阿米巴肝膿腫患者的熱型常常不規(guī)則，主要表現(xiàn)為肝臟明顯腫大和明顯壓痛;白細(xì)胞計數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，超聲檢查可見腫塊。

鉤端螺旋體病常常表現(xiàn)為弛張熱或持續(xù)性發(fā)熱，有腓腸肌痛的特征性癥狀，還有可能出現(xiàn)皮膚黏膜出血、肝脾腫大。血清免疫學(xué)試驗呈陽性。

急性腎孟腎炎常常表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、腰酸、尿頻或尿痛。尿中出現(xiàn)紅、白細(xì)胞和蛋白，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

病毒感染如病毒性感冒，常常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，伴有明顯的上呼吸道感染癥狀;登革熱，高熱伴畏寒，肝脾腫大，四肢及軀干出現(xiàn)皮疹。其他病毒感染往往可以通過分子生物學(xué)檢測確診而與瘧疾相鑒別。

與腦型瘧相鑒別的疾病

昏迷和意識障礙是腦型瘧的主要特征，因此需要與其他可導(dǎo)致昏迷與意識障礙的疾病相鑒別。腦膜炎、腦炎、癲癇、腦膿腫、腦部腫瘤、腦血管意外、熱帶地區(qū)的錐蟲病和鐮狀細(xì)胞病等，均可引起昏迷和意識障礙。但如果將這些疾病的臨床表現(xiàn)和實驗室診斷結(jié)果綜合分析，不難判斷是否是由腦型瘧引起。不過，凡是近期在非洲或東南亞等瘧疾流行的地區(qū)居留過而出現(xiàn)昏迷者，腦型瘧是首先要考慮的疾病。