認識瘧疾

羅月

瘧疾（malaria）俗稱“打擺子”，是由瘧原蟲經雌性按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性、定時性發作的寒戰、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應性等差異，臨床癥狀和發作規律表現不一。瘧疾廣泛流行于世界各地，據世界衛生組織統計，目前仍有92個國家和地區處于高度和中度流行，每年發病人數為1.5億，死于瘧疾者約200萬人。新中國成立前瘧疾連年流行，尤其是南方，由于流行猖獗，病死率很高。中華人民共和國成立后，全國建立了瘧疾防治機構，廣泛開展了瘧疾的防治和科研工作，瘧疾的發病率已顯著下降。

瘧疾的自然傳播媒介是雌性按蚊。少數病例可因輸入帶有瘧原蟲的血液或經母嬰傳播。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。在我國，最重要的是中華按蚊，是平原地區間日瘧的主要傳播媒介。山區的瘧疾傳播以微小按蚊為主。在丘陵地區則以嗜人按蚊為重要媒介。在海南省的山林地區，主要的傳播媒介是大劣按蚊。此外，我國傳播瘧疾的媒介尚有多斑按蚊、巴拉巴按蚊和嵌斑按蚊等。

臨床特點

從人體感染瘧原蟲到發病，稱潛伏期。一般間日瘧、卵形瘧潛伏期14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同，均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長潛伏期蟲株，可長達8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾潛伏期更短。有一定免疫力的人或服過預防藥的人，潛伏期可延長。

間日瘧

多急起，復發者猶然。初次感染者常有前驅癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠，頭痛、四肢酸痛，食欲不振、腹部不適或腹瀉，不規則低熱。一般持續2～3天，長者一周。隨后轉為典型發作。分為三期。

1.發冷期。驟感畏寒，先為四肢末端發涼，迅覺背部、全身發冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇、指甲發紺，顏面蒼白，全身肌肉關節酸痛。進而全身發抖，牙齒打戰，有的人蓋幾床被子不能制止，持續約10分鐘，乃至1小時許，寒戰自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

2.發熱期。冷感消失后，面色轉紅，發紺消失，體溫迅速上升。通常發冷越顯著，則體溫就愈高，可達40攝氏度以上。高熱患者痛苦難忍，有的輾轉不安，呻吟不止;有的譫妄、撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛、頑固嘔吐。患者面赤、氣促，結膜充血，皮灼熱而干燥;脈洪而速，尿短而色深。多訴說心悸、口渴，欲冷飲。持續2～6小時，個別達10余小時。發作數次后唇鼻常見皰疹。

3.出汗期和間歇期。高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5攝氏度。患者感覺舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復，又可照常工作。此刻進入間歇期。

整個發作過程約6～12小時，典型者間歇48小時又重復上述過程。一般發作5～10次，因體內產生免疫力而自然終止。

多數病例早期發熱不規律，可能系血內有幾批先后發育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

數次發作以后患者常有體弱、貧血，肝脾腫大。發作次數愈多，脾愈大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可轉成慢性。

三日瘧

發作與間日瘧相似，但為三日發作一次。發作多在早晨，持續4～6小時。脾大貧血較輕，但復發率高。且常有蛋白尿，尤以兒童感染多見，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此時病情重很難自愈。

卵形瘧

與間日瘧相似，我國僅云南及海南有個別報道。

惡性瘧

起病緩急不一，臨床表現多變。①起病后多數僅有冷感而無寒戰。②體溫高，熱型不規則。初起進常呈間歇發熱，或不規則，后期持續高熱，長達20余小時，甚至一次剛結束，接著另一次又發作，不能完全退熱。③退熱出汗不明顯或不出汗。④脾大、貧血嚴重。⑤可致兇險發作。⑥前驅期血中即可檢出瘧原蟲;無復發。

兇險型瘧疾

88.3%～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發生。在暴發流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發生率可呈20倍的增長;即便當地人群，治療不及時也可發生。臨床上可以觀察患者原蟲數量作為監測項目，若厚片每視野達300～500個原蟲，就可能發生;如每視野600個以上則極易發生。臨床上主要有下列幾種類型。

1.腦型。最常見。①常在一般寒熱發作2～5天后出現，少數突然暈倒起病;②劇烈頭痛，惡心嘔吐;③意識障礙，可煩躁不安，進而嗜睡、昏迷;④抽搐，半數患者可發生，兒童更多;⑤如治療不及時，可發展成腦水腫，導致呼吸、循環或。腎功衰竭;⑥查體有脾大，2/3的患者在出現昏迷時肝脾已腫大;貧血、黃疸、皮膚出血點均可見;神經系統檢查，腦膜刺激征陽性，可出現病理反射;⑦實驗室檢查顯示，血涂片可查見瘧原蟲;腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細胞數常在50個/微米以下，以淋巴細胞為主;生化檢查正常。

2.胃腸型。除發冷發熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發生休克、。腎衰而死。

3.過高熱型。瘧疾發作時，體溫迅速上升達42攝氏度或更高。患者氣迫、譫妄、抽搐、昏迷，常于數小時后死亡。

4.黑尿熱。是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關。臨床以驟起寒戰高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴重貧血、黃疸，蛋白、管型尿為特點。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國內除西南和沿海個別地區外，其他地區少見。

瘧疾的并發癥

急性并發癥

1.低血糖。是嚴重瘧疾的一個重要和常見并發癥，表示預后不佳，特別是在兒童和孕婦中。主要是因為肝臟糖異生功能障礙及糖消耗增加。

2.酸中毒。是嚴重瘧疾死亡的重要原因之一。高乳酸血癥常與低血糖的發生同時存在，若再同時存在。腎損害時，也會加重酸中毒。在嚴重瘧疾中，碳酸氫鹽或乳酸的血漿濃度是最好的生化預測因子。嚴重酸中毒預后差。

3.非心源性肺水腫。目前發病機制不詳，致死率高達80%以上。肺水腫可因過量的液體輸入而加重。

4.急性腎損傷。在嚴重惡性瘧原蟲感染中很常見。腎衰竭的具體發病機制不詳，可能與紅細胞分離和凝集干擾。腎微循環流動及代謝有關。早期透析或血液濾過可大大提高患者生存的可能性，特別是在急性高凝性。腎衰竭中。

5.血液系統異常。主要是貧血。因為脾臟清除紅細胞的速度加快，寄生蟲裂殖吸蟲破壞紅細胞，紅細胞生成無效所致。在嚴重瘧疾中，感染和未感染的紅細胞均表現出變形能力降低，與貧血的預后及嚴重程度相關。另外，所有紅細胞的脾清除率也會增加。由于反復的瘧疾感染，非洲許多地區和新幾內亞島的兒童可能會出現嚴重貧血，這是由于未感染的紅細胞存活率縮短和明顯的紅細胞生成障礙所致。貧血是抗瘧藥物耐藥的常見結果，易導致病情反復或持續感染。

惡性瘧原蟲感染常見輕微的凝血功能異常，常見輕度血小板減少。在嚴重瘧疾患者中，<5%有明顯出血，并有彌漫性血管內凝血的傾向。

6.肝功能異常。輕度溶血性黃疸在瘧疾中很常見。嚴重的黃疸與惡性瘧原蟲感染有關，由溶血、肝細胞損傷和膽汁淤積引起。成人比兒童更常見。

7.其他并發癥。艾滋病病毒感染者和營養不良易使無免疫個體患上更嚴重的瘧疾。肺部感染和導管相關的尿路感染在昏迷3日以上的患者中很常見。

慢性并發癥

1.熱帶巨脾綜合征（高反應性瘧痰巨脾綜合征）。慢性或反復的瘧疾感染會導致高丙種球蛋白血癥，正常色素性、正常細胞性貧血;在某些情況下還會導致脾大。熱帶非洲和亞洲瘧疾流行區的一些居民對反復感染表現出異常的免疫反應，表現為脾大、肝大、IgM和瘧疾抗體的血清滴度顯著升高，肝竇性淋巴細胞增多和（非洲）外周B細胞增多;呼吸道和皮膚感染的脆弱性增加;許多患者死于嚴重的敗血癥。生活在流行地區的高反應性脾大患者應接受抗瘧化學預防，結果通常良好。在非流行地區，建議進行抗瘧疾治療。在某些不易治療的情況下，克隆性淋巴增生可能發展，然后可演變為惡性淋巴增生性疾病。

2.三日瘧相關腎病。慢性或反復感染瘧原蟲可導致。腎小球可溶性免疫復合物損傷，導致。腎病綜合征。三日瘧腎病通常對抗瘧藥物或糖皮質激素和細胞毒性藥物治療反應不佳。

3.伯基特淋巴瘤和皿病毒感染。瘧疾相關的免疫失調可能會引起淋巴瘤病毒的感染。伯基特淋巴瘤與EB病毒密切相關。這種兒童腫瘤的流行率在非洲的貧困地區很高。