寧波醫保新政未來十年這樣惠及你我

文/本刊記者 胡珊 通訊員 徐銘穗 責任編輯/劉怡然

5月25日上午，寧波市政府新聞辦召開《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）新聞發布會，明確了未來十年寧波市醫保制度改革的目標和內容。

《實施意見》的頒布在寧波醫保事業發展新征程上具有里程碑意義。它規劃了寧波醫保改革在多個領域的具體路徑，事關寧波近800萬參保人的健康和錢袋子。

這次改革的亮點是什么？全面做實基本醫保市級統籌如何推進？困難人群醫療救助如何保障？醫保基金如何行穩致遠？“救命錢”怎樣牢牢守住？針對市民感興趣的話題，近日，本刊記者采訪了寧波市醫保局、寧波市財政局、寧波市衛生健康委的相關負責人。

嘉賓

寧波市醫保局黨組書記、局長 鄭進達

寧波市醫保局黨組副書記、副局長 張 穎

寧波市財政局黨組成員、副局長 華 平

寧波市衛生健康委黨委委員、副主任 俞曹平

（下圖/寧波市醫保局供圖）4月9日，海曙區實現社保省級統籌后，海曙區醫療保障管理中心“醫路相伴”的黨員志愿者在辦事大廳接待前來咨詢的群眾。

（上圖/寧波市醫保局供圖）2019年 4月20日，醫保部門在鼓樓地鐵站開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”現場宣傳活動。

記者：請介紹一下此次《實施意見》出臺的背景以及主要內容。

鄭進達：深化醫療保障制度改革，全面建立中國特色醫療保障制度，是黨的十九大做出的重大決策部署。2020年2月25日，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》。這是中華人民共和國成立以來黨中央、國務院專門為醫療保障制度改革制定出臺的首部綱領性文件。2020年12月6日，浙江省委、省政府印發了《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，形成了立足浙江實際、凸顯浙江特色的醫療保障改革意見。寧波同時積極貫徹中央、省委決策部署，立足本市實際，在全省率先制定出臺了《實施意見》，充分體現了寧波建設共同富裕先行地，當好“重要窗口”模范生的目標定位，也體現了寧波醫保改革走在前列的責任擔當。

截至去年年底，寧波市基本醫保參保人數為767.4萬人，戶籍參保率達99.81%，基本實現了應保盡保。在此基礎上，根據《實施意見》，到2022年，寧波市將統一全市醫療保險政策制度，全面做實基本醫療保險市級統籌，深化長期護理保險試點。到2025年，基本建立成熟定型、可持續的多層次醫療保障制度體系，初步形成整體智治、協同高效的現代化醫療保障體系。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，醫療保障能力和醫療保障治理現代化水平居全省前列，為參保人員提供全生命周期的醫療保障服務，滿足人民群眾日益增長的醫療保障和健康服務需求。

（圖/寧波市醫保局供圖）6月10日，鎮海區醫保局對轄區誠普大藥房的零售藥店進行日常巡查，并邀請社區干部作為醫保社會監督員共同參與。

為了實現上述目標，《實施意見》給出了全市醫保改革的路徑圖，提出了“七大體系”建設任務，包括建立健全覆蓋全民的醫療保障制度框架體系、統一公平的醫療保障政策待遇體系、精準科學的醫療保障準入支付體系、協同高效的醫療保障服務供給體系、便捷優質的醫療保障公共服務體系、依法監管的醫療保障法治信用體系和共建共治的醫療保障聯動管理體系。這些體系的建立將通過25項重點任務的推進逐一落實。

記者：在全民醫保快速推進的形勢下，醫保制度碎片化、統籌層次低，是不可忽視的問題。《實施意見》的三階段目標中，其中第一項是要在2022年全面做實基本醫保市級統籌。請問現在這項工作的推進情況如何？

鄭進達：從現實需求來看，雖然我們已經實現了全民參保，但是醫保制度碎片化、統籌層次低的問題較為突出，基金的抗風險能力也相對較弱。目前全市有6個統籌區，市五區為一個統籌區，奉化及4個縣市各自建立統籌區，統籌區比較分散，制度和政策還存在一些差異，區域間還存在一定的不平衡現象。從實踐經驗來看，做實基本醫保市級統籌是打破區域壁壘、破除制度碎片化、實現社會公平的有效途徑，也是利用“大數法則”增加醫保基金抗風險能力，合理配置基金資源，保障基金安全的有效辦法。

寧波市醫保局成立以來，對照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”的基本醫保市級統籌標準，采用“難點各個擊破、改革小步快走”的策略，著力統一制度體系。第一，全面融合職工基本醫保與生育保險，讓原來游離在外的40多萬靈活就業人員共享了生育保障待遇，并把生育并發癥的高額醫療費用納入基本醫療保障；第二，完成職工醫保與城鄉居民醫保的年度統一，解決了長期以來醫保“雙年度”的問題，減少了年度結算過程中系統停機給醫療機構和參保人帶來的諸多不便；第三，一體結算醫療救助與基本醫保，結算機構覆蓋所有省內和省外聯網的定點醫藥機構，讓困難群眾不再“墊資跑腿”；第四，做到醫保“同城同賬戶”，實現市內跨統籌區轉移接續“無感自辦”。同時，我們還不斷優化經辦服務，依托全市統一的醫保管理系統，實現“待遇全市統一、基金全市調劑、系統全市集中、定點全市互認、轉移全市銜接、經辦全市一致”，為群眾提供“一窗式”“一站式”的高效經辦服務。通過上述各類舉措，為全面做實市級統籌打下了扎實基礎。

下一步，我們將分“三步走”實現市級統籌。第一步，完成各統籌區差異政策的規范和清理，實現制度政策統一。第二步，制定市級統籌實施方案和基金統收統支實施細則。第三步，確保在年底前高標準、高質量全面做實基本醫保市級統籌。

記者：一場大病壓垮一個家庭。根據相關媒體報道，在貧困人群中因病致貧和因病返貧的比例超過40%。請問在困難人群醫療救助方面有哪些政策保障？

張穎：降低因病致貧、因病返貧發生率，不讓“病根”變“窮根”，是醫療保障工作的核心關注點。目前，寧波市通過不斷完善醫保制度體系，為困難群眾構建“基本醫保、大病保險、醫療救助”三重保障制度，層層化解高額醫療費用。

困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險、大病保險的個人繳費部分由政府進行補助，其中特困、低保對象全額補助，低邊對象按照不低于50%的比例補助。2020年，全市共資助10.7萬名困難群眾參加醫保，補助資金達7079萬元。

除了參保繳費有資助，對于醫療救助對象，大病保險還有政策傾斜。醫療救助對象的大病保險起付線較普通群眾降低一半，大病保險合規醫療費用支付比例不低于80%。2020年，全市共有12.7萬人享受了大病保險待遇，醫保基金支付4.8億元。

醫療救助為困難群眾提供了第三重保障。納入救助范圍的參保人，住院期間的合規醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后再按70%的標準給予醫療救助。值得一提的是，針對因病致貧人員的醫療費用支出特點，寧波還對其納入救助前12個月的個人承擔醫療費用實施“追溯救助”。

對于高額費用，醫保政策還給出了兜底舉措。符合條件的醫療救助對象產生的大額醫療費用，經過醫療救助、民政臨時救助后，自付費用超過3萬元的部分給予全額補助。

下一階段，我們將圍繞打造共同富裕先行地和《實施意見》要求，持續做好困難群眾醫療保障工作，讓群眾看得起病、買得起藥。

記者：《實施意見》提出要健全穩健可持續的籌資運行機制。請問寧波在支持基本醫療保險制度穩健運行方面將采取哪些措施？

（上圖/寧波市衛生健康委供圖）護士為患者上門護理。

（下左圖/寧波市衛生健康委供圖）一名患者在白鶴街道社區服務中心通過云醫院看名醫。

（下右圖/李孟軍）余姚醫共體陸埠分院設有醫共體慢性病藥物專柜，解決當地慢性病病人看病遠、藥物缺乏的問題。

華平：基本醫療保險基金是人民群眾的“救命錢、保命錢”，醫保基金平穩可持續運行，是社會公眾關注的焦點，也是增強群眾獲得感、安全感和幸福感的現實需求。寧波市財政部門將按照《實施意見》的要求，重點做好三個方面工作。

一是完善基本醫療保險的籌資機制。堅持籌資水平與經濟社會發展水平相適應，均衡個人、用人單位、政府三方繳費負擔機制，逐步優化城鄉居民基本醫療保險個人繳費和政府補助結構。持續加大對城鄉居民基本醫療保險的補助，“十三五”期間，全市財政累計投入175億元，年均增長達11.6%，其中2020年全市投入41億元，人均政府補助標準達1073元。

二是健全基本醫療待遇保障的調整機制。按照以收定支、保障適度、盡力而為、量力而行的原則，堅持走小步、不停步，穩步提升基本醫療待遇的保障水平。

三是加強基金的預算管理。堅持“收支平衡、略有結余”的原則，科學編制基本醫療保險基金的收支預算，加強預算執行監督，強化基金的中長期精算，完善基金運行的風險評估和預警機制。

記者：《實施意見》里面提到要“推進醫藥服務供給側改革”，寧波醫藥服務的供給側改革具體措施有哪些？

俞曹平：寧波市衛生健康委將圍繞“四個分開”，努力構建整合型醫療服務體系。一是圍繞“區域分開”，推進三級醫院品質提升“強高峰”。以市級三甲醫院為主，主動對接上海、杭州等長三角區域的優質醫療資源，全力引進和培育高層次人才團隊，積極創建省級區域醫療中心，逐步實現從“口碑”到“品牌”的躍升。適當增加三甲醫院規模，引導市級醫院按照“一院多區”的新模式，將優質資源向周邊城區以及姚江新城、前灣新區、東錢湖等新興區域延伸覆蓋。二是圍繞“城鄉分開”，加快縣級醫院能級提升“強縣域”。全面實施縣域醫共體和城市緊密型醫聯體建設，開展縣級醫院服務能級提升工程，堅持“市縣聯動”，通過市級醫院全面托管或專科托管相應的縣級醫院，實現市級優質資源下沉覆蓋所有區縣（市），縣級優質資源統籌覆蓋所有鎮鄉（街道）。三是圍繞“上下分開”，加速基層機構能力提升“強網底”。嚴格落實基層首診，扎實推進家庭醫生簽約服務，開展基層醫療機構標準化建設，打造一批基層特色專科。四是圍繞“急慢分開”，實現急慢規范診療雙提升“強聯動”。完善“120”急救指揮平臺，規范胸痛中心、卒中中心、創傷中心等專病中心建設，優化急診服務流程；以“糖尿病、高血壓”為重點加強慢性病患者規范化診療和管理，構建大型醫院負責精準診斷、確定治療方案，基層醫療機構負責隨訪治療和日常管理的慢病分級診療模式，方便群眾在家門口就醫。

記者：為了避免“看病錢”“救命錢”成為人人都想咬一口的“唐僧肉”，最近，各級政府都在要求加強基金監管，打擊欺詐騙保行為。寧波現在的基金監管情況怎么樣？

張穎：黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作，專門印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》和《醫療保障基金使用監督管理條例》。今年3月，浙江省出臺了首部醫療保障的地方性法規《浙江省醫療保障法》，并于7月1日正式施行。這代表著對醫保基金管理的剛性更強，對欺詐騙保等違法行為的打擊力度更大。寧波醫保系統成立以來，始終把維護基金安全作為首要任務，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅持抓源頭、強監管，著力守護群眾“救命錢”。

一是實施源頭管理。及時修訂了更加科學規范的《寧波市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法》，緊緊把牢準入關口，把更多優質醫療資源納入醫保服務范圍，進一步發揮了醫保基金“戰略購買”作用。

二是實施過程管理。不斷改革、優化醫保基金支付方式，建立了“結余留用、超支分擔”的總額預算管理機制，實施以“擇優競爭”為導向的住院按病組（DRG）點數法付費，讓群眾的每一分錢都用在刀刃上。

三是實施行為管理，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢。2020年，全市共查處違法違規醫藥機構523家，追回醫保基金7439.5萬元，對醫保領域違法行為形成了有效震懾，斬斷了伸向醫保基金的“黑手”。

近期，國家和省先后召開醫療保障基金監管專題工作電視電話會議，部署了2021年打擊欺詐騙保專項整治行動，要求對欺詐騙保零容忍，露頭就打，始終保持高壓態勢，形成有效震懾。寧波也將立即行動，由醫保局牽頭，會同公安、司法、財政、衛健、市場監管等部門開展專項檢查，完善線索移交、案情會商、聯合督查、情況通報等工作制度，推進信息交換共享和互聯互通，健全協同執法工作機制，切實守護好大家共同的醫保基金。■