中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略分析

陸阿明，任園園，王岑依，陳一言

隨著我國(guó)人口老齡化的程度持續(xù)加深，中老年人群罹患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，同時(shí)患有多種慢性病的比例也隨之增加。《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》顯示，我國(guó)18歲及以上成人高血壓患病率為27.5%，糖尿病患病率11.9%。慢性病對(duì)中老年人的日常生活能力和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，患者就診和住院次數(shù)增多也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用大幅提升，占據(jù)了巨大醫(yī)療資源，增加了個(gè)人和國(guó)家的負(fù)擔(dān)[1]。體醫(yī)融合作為一種高效健康需求模式是解決醫(yī)療資源不足、緩解醫(yī)患矛盾、減輕醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)供需平衡、協(xié)調(diào)醫(yī)療資源供給矛盾的新途徑[2]。

新冠肺炎疫情讓社區(qū)治理為更多人所關(guān)注。在慢性病社區(qū)防治方面，較具影響的有芬蘭的北卡累利阿項(xiàng)目、美國(guó)斯坦福的五城市項(xiàng)目[3]和中國(guó)大慶糖尿病研究項(xiàng)目[4]。在這些慢性病綜合干預(yù)項(xiàng)目中，運(yùn)動(dòng)是有效的干預(yù)措施。近年來(lái)我國(guó)也在不斷探索社區(qū)平臺(tái)體醫(yī)融合的慢性病干預(yù)，如上海嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)2型糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)新模式。縱觀(guān)這些綜合性干預(yù)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)干預(yù)雖然占據(jù)著重要的地位，但是在項(xiàng)目設(shè)計(jì)之初，未能對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的技術(shù)進(jìn)行細(xì)致的構(gòu)建，從而導(dǎo)致科學(xué)事實(shí)的不足。因此，本研究以2015年后中老年高血壓與糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)中符合隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)為主要研究?jī)?nèi)容，試圖了解目前國(guó)內(nèi)外慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)的應(yīng)用情況，并通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)應(yīng)用效應(yīng)的分析，探討中老年慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，為在慢性病社區(qū)綜合防治中更好地使用運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供科學(xué)和理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

分別以“高血壓/糖尿病”“社區(qū)”“綜合干預(yù)/運(yùn)動(dòng)干預(yù)”和“hypertension/diabetes”“community”“comprehensive intervention/exercise intervention”為檢索詞，在PubMed、EBSCO、Web of Science、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為2015年1月至2020年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與篩選

應(yīng)用Meta分析思路確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）中老年（年齡≥45歲）、社區(qū)類(lèi)型不限、慢性病（高血壓、糖尿病）、包含有運(yùn)動(dòng)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），且實(shí)驗(yàn)前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組結(jié)局指標(biāo)無(wú)顯著性差異；（2）實(shí)驗(yàn)在社區(qū)完成，實(shí)驗(yàn)對(duì)象符合世界衛(wèi)生組織或者協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性病患者（原發(fā)性高血壓、2型糖尿病）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT實(shí)驗(yàn)、描述性研究及綜述類(lèi)文章；（2）研究樣本量不足或?qū)嶒?yàn)對(duì)象有主要臟器疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；（3）結(jié)局指標(biāo)不全及缺失文獻(xiàn)；（4）雖有運(yùn)動(dòng)干預(yù)，但無(wú)方案說(shuō)明。共納入社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中老年與高血壓相關(guān)文獻(xiàn)33篇[5-37]，與2型糖尿病相關(guān)文獻(xiàn)28篇[38-65]，基本情況見(jiàn)表1。

表1 研究文獻(xiàn)的基本情況Table1 Basic information of the research literature

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)研究需要，由2名研究者采用獨(dú)立雙盲的方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取與交叉核對(duì)。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”對(duì)選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、隨訪(fǎng)偏倚、測(cè)量偏倚、報(bào)告偏倚以及其他偏倚6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)判。2名研究者出現(xiàn)評(píng)判不一致時(shí)，由第3人進(jìn)行評(píng)判。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

本研究對(duì)納入文獻(xiàn)的資料提取內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)部分：（1）文獻(xiàn)基本信息；（2）實(shí)驗(yàn)對(duì)象人數(shù)、年齡以及病程；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息包括隨機(jī)性、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、有無(wú)選擇性報(bào)告及其他偏倚來(lái)源等；（4）干預(yù)方法的主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)形式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、干預(yù)周期、有無(wú)注意事項(xiàng)；（5）結(jié)局指標(biāo)為提取研究中干預(yù)前后指標(biāo)。

采用Review Manager 5.3軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，鑒于血壓、血糖等指標(biāo)均為連續(xù)型變量，且納入文獻(xiàn)測(cè)量單位與測(cè)量方法均一致，故選擇均數(shù)差（Mean Difference，MD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，并提供95%的置信區(qū)間（95%CI）。納入多個(gè)研究結(jié)果間的異質(zhì)程度大小采用I2來(lái)判斷，I2越大，表明各個(gè)研究間的異質(zhì)性越大。I2值為25%、50%和75%分別表示具有低度、中度和高度異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；若各研究結(jié)果異質(zhì)性較大（I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，若P≤0.05，表明多個(gè)研究的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)的效果

在篩選的中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究中，干預(yù)多為綜合性干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組綜合干預(yù)的內(nèi)容主要為：定期宣教講座、營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對(duì)照組則采用無(wú)運(yùn)動(dòng)方案的常規(guī)護(hù)理。這些綜合干預(yù)的持續(xù)時(shí)間最短為6周，最長(zhǎng)為48周。高血壓、糖尿病社區(qū)綜合干預(yù)的疾病診斷指標(biāo)變化情況見(jiàn)表2。

表2 高血壓、糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)效果Table2 Effect of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)綜合干預(yù)的RCT實(shí)驗(yàn)表明，社區(qū)包含運(yùn)動(dòng)方案的綜合干預(yù)能顯著降低高血壓患者的SBP、DBP，糖尿病患者的HbAlc、FBG和2 h FBG。

2.2 中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)應(yīng)用

2.2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)前篩查、組織

慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)前的篩查與組織，主要包括對(duì)納入隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的對(duì)象選擇與分組、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的組織實(shí)施等。表3是高血壓和糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)前篩查、組織的基本情況。本研究將由專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)具處方或在運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施過(guò)程中由專(zhuān)業(yè)人員予以指導(dǎo)的歸為有運(yùn)動(dòng)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，否則歸為無(wú)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)，對(duì)其各自的干預(yù)效果進(jìn)行了比較（表4）。

表3 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組織情況Table3 Organization of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

表4 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有無(wú)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)的效果比較Table4 Comparison on community-based exercise intervention effects with and without professional guidance for patients with hypertension and diabetes

目前國(guó)內(nèi)外中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的組織來(lái)看，未強(qiáng)調(diào)研究前的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，通常主要是在納入實(shí)驗(yàn)組過(guò)程中排除運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的調(diào)查、排除運(yùn)動(dòng)禁忌人群（所有研究無(wú)心血管事件報(bào)告）。社區(qū)綜合干預(yù)項(xiàng)目在運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面由專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)出明確的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的比例明顯不足（12.12%，17.86%），多采用群體的運(yùn)動(dòng)任務(wù)代替運(yùn)動(dòng)處方予以實(shí)施，對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的監(jiān)控相對(duì)薄弱。指導(dǎo)與幫助患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)的人員包括運(yùn)動(dòng)教練、舞蹈老師、老年護(hù)理學(xué)教授、醫(yī)院高血壓臨床護(hù)理專(zhuān)家、社區(qū)服務(wù)中心全科醫(yī)生、護(hù)理學(xué)研究生、志愿者以及研究小組成員等。從運(yùn)動(dòng)干預(yù)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)的角度看，高血壓有無(wú)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)的干預(yù)效果差異較小，但糖尿病相關(guān)研究中的結(jié)局指標(biāo)變化顯示，由專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)的干預(yù)效果明顯優(yōu)于無(wú)專(zhuān)業(yè)人員。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案運(yùn)動(dòng)

形式的選擇慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)形式的劃分目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常劃分為有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，以及有氧聯(lián)合抗阻。對(duì)高血壓、糖尿病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行分類(lèi)（表5），其干預(yù)效果比較見(jiàn)圖1。

圖1 不同運(yùn)動(dòng)形式干預(yù)效果的比較Figure1 Comparison on intervention effects of different exercise forms

表5 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式應(yīng)用情況Table5 Application of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

結(jié)果表明，中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中的運(yùn)動(dòng)形式多為有氧運(yùn)動(dòng)（包括步行、太極拳、廣場(chǎng)舞、八段錦等），抗阻運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)相對(duì)較少。從不同運(yùn)動(dòng)形式的干預(yù)效果來(lái)看，在高血壓方面抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)SBP的下降作用較為明顯，有氧運(yùn)動(dòng)則對(duì)SBP、DBP的下降均有較好的作用。在2型糖尿病方面，除有氧運(yùn)動(dòng)在FBG方面的作用相對(duì)明顯外，其他差異不明顯。而聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)降血壓、降血糖的作用并不明顯。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案強(qiáng)度控制

慢病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，由于有部分未能得到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的相關(guān)信息，記為不明確強(qiáng)度。對(duì)高血壓、糖尿病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行分類(lèi)（表6），低強(qiáng)度與中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的比較見(jiàn)圖2。

圖2 不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度干預(yù)效果的比較Figure2 Comparison on intervention effects of different exercise intensities

表6 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制情況Table6 Intensity control of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為綜合干預(yù)的組成部分，明確采用中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)的僅有15%左右（未明確從運(yùn)動(dòng)要求的形式歸為低強(qiáng)度），大多采用低強(qiáng)度患者習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)完成。從干預(yù)的實(shí)際效果來(lái)看，高血壓、糖尿病患者中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果明顯優(yōu)于低強(qiáng)度。

2.2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間控制

慢病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)時(shí)間的劃分根據(jù)方案中確定的每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間劃分，分為＜30 min、30～60 min、＞60 min，由于部分研究未標(biāo)注確切運(yùn)動(dòng)時(shí)間，記為未明確時(shí)間。對(duì)高血壓、糖尿病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間進(jìn)行分類(lèi)（表7），明確運(yùn)動(dòng)時(shí)間的干預(yù)效果比較見(jiàn)圖3。

表7 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制情況Table7 Time control of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

圖3 不同運(yùn)動(dòng)時(shí)間干預(yù)效果的比較Figure3 Comparison on intervention effects of different exercise time

上述結(jié)果表明，中老年人高血壓、糖尿病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間大多選擇在30～60 min（含）。高血壓患者30～60 min的干預(yù)效果明顯優(yōu)于＜30 min，糖尿病患者60 min以上的效果優(yōu)于30～60 min。

2.2.5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的頻率安排

慢病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)頻率分為小于每周3次和每周3次（含）以上，對(duì)高血壓、糖尿病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的頻率進(jìn)行分類(lèi)（表8），明確運(yùn)動(dòng)時(shí)間的干預(yù)效果的比較見(jiàn)圖4。

圖4 不同運(yùn)動(dòng)頻率干預(yù)效果的比較Figure4 Comparison on intervention effects of different exercise frequencies

表8 高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)頻率時(shí)間控制情況Table8 Frequency time control of community-based exercise intervention for patients with hypertension and diabetes

結(jié)果表明，中老年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)大多數(shù)采用的頻率是每周3次（含）以上；從干預(yù)效果看，每周3次及以上的頻率產(chǎn)生了更好的效果。

2.2.6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果評(píng)定

高血壓患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)除了SBP、DBP診斷指標(biāo)外，在結(jié)局指標(biāo)上還涉及血脂、心率、體格指數(shù)（體重、BMI、腰圍）、血管內(nèi)皮功能、心血管自主神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)能力（身體活動(dòng)、鍛煉時(shí)間）以及其他方面（生活質(zhì)量、健康行為、治療依從性）。糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)除診斷指標(biāo)外，還涉及血脂、體成分、運(yùn)動(dòng)能力（肌力、身體活動(dòng)）、其他方面（生活質(zhì)量、治療依從性）等。

3 討論

3.1 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)是高血壓、糖尿病患者控制病情的有效手段

本研究所收集的研究關(guān)于中老年人群原發(fā)性高血壓患者的有33項(xiàng)、2型糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有28項(xiàng)。RCT研究表明，包含有運(yùn)動(dòng)干預(yù)的綜合干預(yù)對(duì)高血壓患者的SBP、DBP下降均有明顯的作用（P＜0.001），對(duì)2型糖尿病患者的HbA1c、FBG、2 h FBG的下降也有顯著的作用（P＜0.001），這些結(jié)果與先前實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)動(dòng)干預(yù)和臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致[66-68]，也與先前的一些社區(qū)包含運(yùn)動(dòng)的綜合干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果一致[69-70]。表明社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)是治療原發(fā)性高血壓，降低2型糖尿病患者的病癥與病程的有效措施。

研究表明，高血壓、糖尿病雖然都受遺傳因素的影響，但更多是與飲食不當(dāng)和體力活動(dòng)不足等不良的生活方式有關(guān)。目前我國(guó)高血壓患者超過(guò)2億，糖尿病患者9 240萬(wàn)，且在以驚人的速度增長(zhǎng)，影響了健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程。因此，需要政府、社會(huì)各組織和患者共同行動(dòng)起來(lái)。由于慢性病社區(qū)管理模式具有便于監(jiān)督管理的患者就診與接收，便于開(kāi)展健康教育和實(shí)施各種干預(yù)措施等特點(diǎn)[71]，因而實(shí)施慢性病的社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有十分重要的意義。首先，我國(guó)全民健身已經(jīng)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，社區(qū)是體醫(yī)融合提升百姓科學(xué)健身的重要陣地[72]。其次，可以提高慢性病的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量[73]。再次，可以實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身價(jià)值[74]。因此，社區(qū)多領(lǐng)域服務(wù)團(tuán)隊(duì)（體育組織、健康管理、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療、社區(qū)志愿者）針對(duì)糖尿病或高血壓等慢性非傳染性疾病制定出具有社區(qū)特色的規(guī)范化管理方案，有針對(duì)性地開(kāi)展生活方式和飲食營(yíng)養(yǎng)的健康教育，并鼓勵(lì)老年人建立健康的生活方式，不僅是推進(jìn)社區(qū)治理創(chuàng)新的重要內(nèi)容，也是慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效保障。

3.2 慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的組織管理

3.2.1 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)篩查

從現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)看，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組織管理的實(shí)施主體是社區(qū)衛(wèi)生中心或研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)檔案管理或招募受試者開(kāi)展研究。對(duì)于近6年高血壓、糖尿病的社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)RCT研究分析發(fā)現(xiàn)，慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)中干預(yù)前的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要采用病史詢(xún)問(wèn)和生活方式問(wèn)卷調(diào)查等，實(shí)施運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究不足40%。一方面可能與這些社區(qū)綜合干預(yù)研究中運(yùn)動(dòng)干預(yù)的項(xiàng)目多為患者熟悉的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，且強(qiáng)度相對(duì)較小有關(guān)；另一方面也可能與多數(shù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中均設(shè)置了干預(yù)的退出機(jī)制，即允許干預(yù)不適可退出情況有關(guān)。對(duì)于慢性病的運(yùn)動(dòng)干預(yù)而言，先前的理論認(rèn)為對(duì)高血壓、糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但最近的理論認(rèn)為，具有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人群從事中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)一般無(wú)須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[75]。所有研究均未有心血管事件的報(bào)道表明，慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)前的風(fēng)險(xiǎn)篩查需要做好2項(xiàng)必要的工作：一是要做好運(yùn)動(dòng)禁忌癥的篩查和病史與運(yùn)動(dòng)鍛煉行為的調(diào)查，二是排除運(yùn)動(dòng)禁忌癥患者后，可以按照有無(wú)運(yùn)動(dòng)鍛煉習(xí)慣進(jìn)行分組，對(duì)于無(wú)鍛煉習(xí)慣人群，安排4～6周的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣養(yǎng)成期并詳細(xì)制定退出運(yùn)動(dòng)干預(yù)的表征與方案。

3.2.2 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的組織與實(shí)施

從高血壓、糖尿病患者的社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)RCT研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即便沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員的運(yùn)動(dòng)處方制定，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，按照一般運(yùn)動(dòng)建議實(shí)施的干預(yù)措施也取得了較好的效果。說(shuō)明慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施具有改善患者生活方式的作用，因而能減輕患者的癥狀[76]。因此，組織動(dòng)員慢性病人群加入到社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目中是慢性病社區(qū)干預(yù)的第一要素。運(yùn)動(dòng)干預(yù)由于對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力和體質(zhì)狀況等有一定的要求，因而其組織動(dòng)員工作更為復(fù)雜。綜合各項(xiàng)研究的組織實(shí)施方法與現(xiàn)有的慢性病運(yùn)動(dòng)干預(yù)理論，本研究認(rèn)為在社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的組織與實(shí)施方面需要做好以下6個(gè)方面的工作：（1）讓患者知曉運(yùn)動(dòng)對(duì)控制高血壓、糖尿病癥狀作用外，明白運(yùn)動(dòng)干預(yù)在控制并發(fā)癥與提高生活質(zhì)量方面的意義；（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案開(kāi)始階段不宜提出過(guò)高的要求，一般先采用患者熟悉的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉（或者有組織地學(xué)習(xí)新的運(yùn)動(dòng)技能）；（3）開(kāi)始2周內(nèi)需要對(duì)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間有基本要求，且要對(duì)全體進(jìn)行督促指導(dǎo)，隨后2～4周可以對(duì)部分進(jìn)行督促指導(dǎo)；（4）大約4周以后可以提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并設(shè)置有關(guān)監(jiān)測(cè)方法的教育咨詢(xún)；（5）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，對(duì)于部分患者予以教育咨詢(xún)，實(shí)行個(gè)別指導(dǎo)；（6）一般滿(mǎn)6周后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)，要預(yù)先設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)內(nèi)容，除了癥狀指標(biāo)外，特別需要從自我心理狀態(tài)、飲食睡眠狀況、健康體質(zhì)水平等角度予以評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)結(jié)果的分析、樹(shù)立典型、調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案等方法，增強(qiáng)患者執(zhí)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的粘附性。

社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督對(duì)社區(qū)中老年高血壓患者血壓控制、糖尿病患者的血糖控制效果更佳的結(jié)果表明，高血壓、糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)個(gè)性化仍是未來(lái)社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的主要發(fā)展方向，是運(yùn)動(dòng)干預(yù)安全、有效、可持續(xù)進(jìn)行的重要保證。隨著互聯(lián)網(wǎng)、5G、大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的智慧產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，如可穿戴設(shè)備、智慧跑道、大數(shù)據(jù)管理等[77]。慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的管理技術(shù)正在出現(xiàn)顯著的改變，如“智能化運(yùn)動(dòng)處方”“遠(yuǎn)程心率監(jiān)控”“運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)云管理平臺(tái)”等的應(yīng)用，不僅可以有效滿(mǎn)足大量慢性病患者的科學(xué)健身指導(dǎo)的需求，而且可以盡快建立起我國(guó)慢性病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，為社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供更好的條件。

3.3 慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)

3.3.1 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式

從近幾年高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式看，大多數(shù)采用了有氧運(yùn)動(dòng)的形式，有少量研究采用了抗阻運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。比較不同運(yùn)動(dòng)形式的效果發(fā)現(xiàn)，抗阻運(yùn)動(dòng)降低中老年高血壓患者SBP的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)；有氧運(yùn)動(dòng)降低中老年高血壓、糖尿病患者癥狀指標(biāo)的總體效果較好，而聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的效果較弱。這與羅曉玲等[53]的研究結(jié)論基本一致：即抗阻運(yùn)動(dòng)較有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓患者SBP的控制效果更好，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓患者DBP的調(diào)節(jié)效果更佳。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果并不理想，與Maruf等[7]的實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果有差異，可能與社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制不嚴(yán)、形式過(guò)于簡(jiǎn)單有關(guān)。

社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要采用的有氧運(yùn)動(dòng)中，選擇步行的最多（便于操控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，且易于執(zhí)行），國(guó)內(nèi)的研究也有組織太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)形式。在高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中采用聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的效果是否比有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)效果好，還有待更嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。但大眾健身運(yùn)動(dòng)都是推薦有氧、抗阻以及拉伸的結(jié)合[78]，因此有理由相信，在慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，多種運(yùn)動(dòng)形式的結(jié)合即使在短期效應(yīng)中的優(yōu)勢(shì)不明顯，但是對(duì)于患者的整體體質(zhì)健康水平和生活質(zhì)量的提升具有明顯的優(yōu)勢(shì)。在今后的慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，建議可以按照對(duì)健康人群的健身指導(dǎo)設(shè)置運(yùn)動(dòng)處方。

3.3.2 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的強(qiáng)度

從高血壓、糖尿病患者社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的RCT研究中可以發(fā)現(xiàn)，精確監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的較少，大多根據(jù)推薦的運(yùn)動(dòng)形式估計(jì)了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，且以低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)為主，僅有少量的研究明確了中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。比較2種強(qiáng)度的干預(yù)效果，可以發(fā)現(xiàn)中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效應(yīng)量明顯優(yōu)于低強(qiáng)度。雖然這可能與中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)一般由專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)有關(guān)，但這與現(xiàn)有的研究結(jié)論是一致的[79-80]。

慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)置是較為困難的：一方面一般患者比較難以理解和評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，且由于個(gè)體的差異，相同的運(yùn)動(dòng)形式個(gè)體自覺(jué)和實(shí)際的強(qiáng)度也不一致；另一方面設(shè)置中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)無(wú)論對(duì)于研究人員還是患者均意味著一定的風(fēng)險(xiǎn)。然而，中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)也是各類(lèi)健身運(yùn)動(dòng)指南的推薦強(qiáng)度，這是基于大量研究證據(jù)確定的，即中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低強(qiáng)度，是人體產(chǎn)生健康適應(yīng)的重要條件。低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)雖然對(duì)于久坐人群、體弱人群有很好的鍛煉價(jià)值，但對(duì)人體產(chǎn)生的生理、心理效應(yīng)均有很大限制。對(duì)于高血壓、糖尿病患者是否適合進(jìn)行中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)在學(xué)術(shù)界還有一定的爭(zhēng)議，但是毋庸置疑的是中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是提升患者體適能的有效、必要的手段，也是克服人體代謝紊亂進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵路徑。因此，社區(qū)慢性病運(yùn)動(dòng)干預(yù)在遵循循序漸進(jìn)原則的基礎(chǔ)上，需要對(duì)患者承受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有一定的評(píng)價(jià)，并制定好適應(yīng)中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的身體素質(zhì)短板的增強(qiáng)措施，盡快保證患者實(shí)現(xiàn)中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

3.3.3 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間與頻率

從高血壓、糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)的RCT研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)方案的1次運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間大多選在30～60 min之間，干預(yù)頻率選擇3次/周及以上。從干預(yù)效果量而言，30～60min、≥3次/周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)明顯優(yōu)于30min以下、＜3次/周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。但運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)60 min的少量研究顯示對(duì)于糖尿病患者FBG的下降更明顯。這些結(jié)果總體上與現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)處方理論完全吻合，再次證明了運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效應(yīng)需要有時(shí)間和周期的積累。慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間和頻率的確定相對(duì)于強(qiáng)度而言是簡(jiǎn)單的，一般患者自己就可以執(zhí)行。

3.4 慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目標(biāo)設(shè)置

本研究納入的近6年RCT的文獻(xiàn)顯示，社區(qū)包含運(yùn)動(dòng)的綜合干預(yù)，其結(jié)局指標(biāo)主要指向了降低血壓和血糖水平。但尚有一些其他的指標(biāo)受到了關(guān)注，主要有：（1）與中老年高血壓、糖尿病病癥關(guān)聯(lián)的指標(biāo)有體重、BMI、腰 臀比（Waist-to-Hip Ratio，WHR），血管彈性有關(guān)的心踝血管指數(shù)、甘油三酯、血清總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血管內(nèi)皮功能的影響、心血管自主神經(jīng)功能、糖代謝有關(guān)的空腹胰島素水平及胰島素抵抗；（2）與生活有關(guān)的指標(biāo)有抑郁自評(píng)、焦慮自評(píng)、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量、自我效能；（3）與體質(zhì)健康有關(guān)的指標(biāo)有心肺耐力、肌肉力量、敏捷平衡能力，柔韌性等。

在我國(guó)運(yùn)動(dòng)干預(yù)慢性病雖然古已有之，但慢性病的社區(qū)防控還處于起步階段。體醫(yī)融合的慢性病防治策略不僅得到了廣泛的認(rèn)知，還是解決我國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)全民健康的必由之路。由于慢性病的形成與缺乏運(yùn)動(dòng)有著密切關(guān)系，因而慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的首要目標(biāo)是改變生活方式，通過(guò)各種健康教育、創(chuàng)設(shè)健康的環(huán)境、增加體育場(chǎng)地設(shè)施讓社區(qū)居民動(dòng)起來(lái)，使運(yùn)動(dòng)鍛煉成為習(xí)慣，并逐漸達(dá)到運(yùn)動(dòng)指南的要求，以增強(qiáng)居民的體質(zhì)健康水平。慢性病社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的次要目標(biāo)才是慢性病的關(guān)聯(lián)癥狀指標(biāo)和相關(guān)的生理、生化指標(biāo)等。這樣的目標(biāo)設(shè)置不僅是健康中國(guó)建設(shè)的需要，也是全民健身戰(zhàn)略和體育強(qiáng)國(guó)建設(shè)的需要。

4 結(jié)論

4.1 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)是高血壓、糖尿病患者控制病情的有效手段，運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)遵循運(yùn)動(dòng)處方與健身指導(dǎo)的一般理論。

4.2 社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施中組織發(fā)動(dòng)慢性病患者參與運(yùn)動(dòng)，形成體育鍛煉的習(xí)慣至關(guān)重要，干預(yù)策略應(yīng)著眼于患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成和體質(zhì)健康水平的提升。