子宮內膜病變超聲與病理類型的相關性分析*

張瑩 羅紅 強坤坤 黃筱桐 魏瑗

(四川大學華西第二醫院·華西婦女兒童醫院超聲科·出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

子宮內膜病變是婦科常見疾病，可發生于育齡期與絕經期女性，常見子宮內膜疾病包括子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮內膜癌變等[1]。子宮內膜息肉為常見的子宮內膜良性病變，子宮內膜增生，尤其是子宮非典型增生已被認為是子宮內膜癌癌前病變，而子宮內膜癌則是威脅女性生命健康的重要疾病[2-4]。各型子宮內膜疾病的治療方法與預后不同，但其臨床表現多以月經異常、陰道流血或無癥狀為主，缺乏特異性[5-8]，因此治療前影像學診斷與評估尤為重要。超聲因其便捷的特點，是目前診斷多數子宮內膜病變的首選檢查方法[9-10]。本研究旨在分析不同病理類型的子宮內膜病變的經陰道超聲檢查聲像圖特征，探討經陰道超聲檢查診斷以及鑒別診斷各種子宮內膜病變的要點與誤區。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年～2018年于四川大學華西第二醫院就診，行手術、宮腔鏡活檢或診斷性刮宮，經病理診斷為宮內膜病變患者591例，所有患者均于術前或檢查前在我院行經陰道超聲檢查。其中診斷子宮內膜息肉460例(子宮內膜息肉組)，子宮內膜增生61例(子宮內膜增生組)，子宮內膜增生合并子宮內膜息肉42例(子宮內膜增生合并子宮內膜息肉組)，子宮內膜癌28例(子宮內膜癌組)。納入標準：病理診斷為子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮內膜腺癌，且術前經陰道超聲檢查者。排除標準：①病理或超聲結果不完整者。②子宮內膜癌累及子宮體以外者，合并子宮內膜來源以外的腫瘤者。本研究對象均知情同意，并經四川大學華西第二醫院醫學倫理委員會審核、批準。

1.2 檢查儀器 超聲檢查采用GE Voluson E8、E10，PHILIPS A70超聲診斷儀，采用經陰道超聲探查，選用探頭頻率4～9MHz。

1.3 檢查方法 患者排空膀胱后取截石位，使用經陰道超聲探頭進行檢查，連續掃查子宮內膜，測量內膜厚度(數值均以單層厚度表示)，觀察內膜位置、形態、回聲是否均勻，觀察宮腔內是否存在局限性病變，測量病變大小，應用多普勒超聲觀察病變內部血流情況，同時測量子宮前后徑、長徑及橫徑，觀察是否合并子宮肌瘤或子宮腺肌癥，是否合并卵巢或者附件區占位，是否合并盆腔積液。

1.4 統計學分析 應用SPPS 21.0分析軟件，以病理結果為金標準。計數資料行卡方檢驗及Fisher確切概率法檢驗，定量資料非正態分布或方差不齊時，行獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，組間比較行Dunnett T3檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜病變患者超聲聲像圖特征

2.1.1 子宮內膜息肉 子宮內膜息肉組超聲發現宮腔內稍強回聲團者104例(22.6%)(其中稍強回聲團伴點線狀血流信號者32例)；稍弱回聲團伴點狀血流信號1例(0.2%)；宮內膜回聲不均勻、欠均勻或稍欠均勻占349例(75.9%)，均未見明顯異常血流信號；另有6例表現為宮內膜回聲欠連續，因懷疑宮腔粘連行宮腔鏡下分粘術后發現子宮內膜息肉。宮腔內稍強回聲團其最大徑范圍為0.3～3.0cm，均值1.1cm。其典型超聲聲像圖及對應的病理圖像,見圖1。

圖1 子宮內膜息肉

2.1.2 子宮內膜增生 子宮內膜增生組中單純性增生50例，復雜性增生11例。術前超聲發現宮內膜回聲不均勻27例，欠均勻30例(共占93.4%);宮腔內稍強回聲團4例(6.6%)。30例宮內膜回聲不均勻/欠均勻背景下可見數個泡狀暗區鑲嵌(49.2%)。其對應的病理改變為宮內膜腺體比例的增加和腺體擴張。超聲下查見的數個小泡狀的液性暗區即為過度擴張的腺體。宮內膜厚度均值(0.60±0.21)cm(單層)，符合正態分布。其典型超聲聲像圖及對應的病理圖像,見圖2。

圖2 子宮內膜單純性增生

2.1.3 子宮內膜息肉合并子宮內膜增生 因子宮內膜息肉與子宮內膜增生發病年齡重合，所以合并發病較為常見。子宮內膜息肉合并子宮內膜增生中36例(85.7%)表現為子宮內膜回聲欠均勻/不均勻，16例(14.3%)表現為宮腔內稍強回聲團，構成比介于子宮內膜增生與子宮內膜息肉之間，理論上同時具有上述兩組疾病的超聲表現特點。

2.1.4 子宮內膜癌 子宮內膜癌組，年齡30～71歲。從內膜聲像圖表現中12例表現為宮內膜回聲不均勻/欠均勻改變伴彌漫性的血流信號增加，4例表現為宮腔或宮頸管內稍弱回聲團伴有血流信號，其宮內膜回聲的改變伴隨彩色多普勒血流信號增加較其他子宮內膜息肉及子宮內膜增生表現有特異性。另7例表現為宮內膜增厚伴回聲不均勻/欠均勻改變，不伴血流信號明顯增加，1例表現為子宮內膜增厚伴稍強回聲團，1例僅表現為宮腔內稍強及弱回聲團，未見明顯血流信號。所有子宮內膜癌病例子宮內膜厚度范圍0.3～1.3cm(單層)(中值0.8cm)。見圖3。

圖3 子宮內膜癌

2.2 各組子宮內膜聲像圖表現 子宮內膜息肉組、子宮內膜增生組及子宮內膜癌組在內膜超聲圖像改變上的差異均有統計學意義(P<0.05)。子宮內膜增生組子宮內膜回聲稍欠均勻、欠均勻或不均勻改變的發生率明顯高于子宮內膜息肉組及子宮內膜癌組(P<0.05)。子宮內膜息肉組與子宮內膜癌組宮腔內稍強或弱回聲團檢出率明顯高于子宮內膜增生組(P<0.05)，但子宮內膜息肉組與子宮內膜癌組比較差異無統計學意義(P>0.05)。子宮內膜息肉合并子宮內膜增生組子宮內膜改變情況與另三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。宮腔內查見數個泡狀暗區鑲嵌多見于子宮內膜增生組及子宮內膜息肉合并子宮內膜增生組(P<0.05)。而子宮內膜血流異常，包括子宮內膜本身或可見的病灶血流信號增加，則多見于子宮內膜癌組，少見于子宮內膜息肉組及子宮內膜增生組(P<0.05)。見表1。

表1 各組子宮內膜聲像圖表現[n(×10-2)]

2.3 一般情況及合并癥的表現 子宮內膜癌組發病年齡最高(P<0.05)，子宮內膜息肉組發病年齡最低(P<0.05)，子宮內膜增生組發病年齡與子宮內膜息肉合并子宮內膜增生組相當(P>0.05)。子宮內膜息肉組子宮較子宮內膜增生組小(P<0.05)，而子宮內膜癌組的子宮大小與其余三組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。子宮內膜息肉組子宮內膜厚度低于子宮內膜息肉合并增生組及子宮內膜癌組(P<0.05)，子宮內膜增生組子宮內膜厚度與其余三組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。分析各組子宮內膜病變的合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、附件區占位、盆腔積液的概率，其中子宮內膜增生組合并子宮腺肌癥的概率高于子宮內膜息肉組(P<0.05)；子宮內膜增生組及子宮內膜息肉合并子宮內膜增生組較子宮內膜癌組及子宮內膜息肉組更易合并附件區占位(P<0.05)，而合并子宮肌瘤、盆腔積液的概率在各組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 各型子宮內膜病變年齡、子宮大小、宮內膜厚度及合并癥的比較[n(×10-2)]

3 討論

子宮內膜息肉發生機理為子宮內膜局限性過度生長，為常見的子宮良性病變，很少數有惡變可能[9,11]。既往文獻報道，子宮內膜息肉較為典型的超聲表現為內膜偏強回聲或中等回聲團，部分可以見到條狀血管從基底側穿入病灶內[12-14]。本次研究中僅22.6%的病例在超聲下發現宮腔內稍強回聲團，說明子宮內膜息肉典型超聲表現者比例較低，結論與部分以往文獻相符[14-16]]。主要原因可能有息肉體積偏小，數量多發，或者子宮內膜進入分泌期狀態，厚度增加且回聲增強，掩蓋了子宮內膜息肉病灶，致其難以被超聲醫生所發現[16]。所以行超聲檢查時，尤其在宮內膜厚度較厚的情況下，單以發現宮腔內稍強回聲團這一典型內膜改變現象作為子宮內膜息肉的超聲判斷標準將會導致的漏診現象。建議超聲醫生放寬子宮內膜息肉診斷的條件，同時建議患者必要時于內膜增殖期復診。

子宮內膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內膜增生，包含腺體結構的改變、腺體和間質比例的改變(>1∶1)，其中非典型增生認為是子宮內膜癌的癌前病變[3]，進展為子宮內膜癌的概率約為8.2%[17]。既往文獻關于子宮內膜增生超聲表現主要總結為子宮內膜增厚，伴或不伴回聲不均勻改變[18]。本次研究中,子宮內膜增生超聲表現主要為宮內膜回聲不均勻/欠均勻，而子宮內膜增厚并非最主要表現。最具特征性超聲表現為宮腔內小泡狀液性暗區鑲嵌，微觀上應由增生的內膜內腺體過度擴張所致，可作為與子宮內膜息肉的鑒別點之一。部分病例表現為宮腔內稍強回聲團，可能由于增生病灶局限所致，但其理論上缺乏子宮內膜息肉特有的穿入的病灶的點線狀血流信號。當子宮內膜增生合并息肉時，其宮內膜的聲像圖表現和子宮內膜增生比較無明顯差異，考慮是由于增生子宮內膜掩蓋了子宮內膜息肉影像。本次研究同時發現，子宮內膜增生與子宮內膜腺肌癥有較高的相關性，可作為子宮內膜小息肉與子宮內膜增生的輔助鑒別點之一。

子宮內膜癌發病率目前在女性惡性腫瘤中排行第六[4]，嚴重威脅女性生命健康。本次研究中子宮內膜癌發病年齡范圍覆蓋了育齡期及絕經后女性。關于子宮內膜癌的內膜厚度的診斷意義，既往文獻報道有所爭議[19-26]。本研究認為子宮內膜厚度在鑒別子宮內膜癌與子宮內膜增生上沒有統計學差異。而子宮內膜回聲改變伴血流信號增加則是子宮內膜癌區別于子宮內膜增生和子宮內膜息肉的特征性超聲表現，可作為鑒別子宮內膜息肉及子宮內膜增生的要點。但總體異常血流信號檢出率低于部分文獻報道[27-28]，對于沒有明顯血流信號改變的子宮內膜癌的病例，單從內膜的聲像圖表現來看與子宮內膜增生鑒別較困難，此時應結合子宮內膜病變發病年齡判斷。對于高齡病例，應警惕超聲圖像不典型的子宮內膜癌，建議行進一步診斷性刮宮、宮腔鏡等侵入性檢查。

4 結論

本研究結果顯示，各病理類型的子宮內膜病變有其典型的超聲聲像圖的特征表現，但是典型表現者占比不高。對于表現不典型者單獨行經陰道超聲檢查鑒別有一定困難，應當結合內膜厚度、血流、合并癥、患者年齡等各項指標綜合考慮，以減少漏診，提高超聲對子宮內病變的診斷敏感度與鑒別診斷效能。