不同劑量羥考酮PCEA與PCIA用于前列腺術后鎮痛效果比較*

胡俊 黃菲 劉丹 闞智勇 楊文慶 徐小琴

(四川大學華西醫院眉山醫院麻醉科，四川 眉山 620020)

前列腺疾病是臨床上成年男性常見的疾病，其中包括前列腺炎、前列腺增生及前列腺癌等。針對前列腺增生、前列腺癌患者，臨床上主要采取手術治療。其中經尿道前列腺電切術是治療該疾病的主要手術方式，其具有創傷小、恢復迅速、并發癥較少且安全性較高等特點[1]。雖然該手術方式具有微創優勢，但是患者在術后仍然存在一定的疼痛感，特別是膀胱痙攣性疼痛較為嚴重，可致術后創面再次出血、膀胱沖洗液引流不通暢及再次進行手術等。在加上此類患者多為老年群體，手術創傷和疼痛刺激大大增加了一些基礎性疾病并發癥發生的風險。因此，在術后采取積極的鎮痛措施，有助于改善患者的預后。目前，國內前列腺手術術后鎮痛方式主要以PCEA和PEIA為主[2]。患者硬膜外自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)是利用鎮痛泵將藥物輸注于硬膜外腔，主要使用于胸背部及其以下區域疼痛的治療，鎮痛效果較優且副作用較少。患者靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)也是利用鎮痛泵經靜脈途徑用藥，操作簡單、使用藥物廣泛、起效快，但副作用較高，有文獻報道相比于PCIA，PCEA的鎮痛效果較佳[3]。羥考酮是一種國內近兩年出現的新型半合成的蒂巴因衍生物，其鎮痛效果良好、不良反應較輕、生物利用度高、給藥途徑多且已在國外臨床廣泛使用[4]。關于羥考酮這一新型鎮痛藥用于PCIA與PCEA鎮痛方案效果比較的研究鮮見報道，本研究探討不同劑量羥考酮在PCIA與PCEA用于前列腺術后鎮痛的效果，以期為臨床提供最佳使用劑量和方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月～2020年1月期間來我院進行前列腺術的患者210例，采用隨機數字表法，將患者分成A1、A2、A3、B1、B2、B3 6組，每組均35例。納入標準：①患者擇期進行經尿道前列腺電切術治療。②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并心、肺、肝、腎功能不全、免疫功能障礙及嚴重傳染性疾病患者。②對阿片類藥物過敏。③在手術前1周內服用鎮痛、鎮靜等藥物患者。④認知功能及心理障礙患者。⑤硬膜外穿刺失敗患者。 該項目經本院醫學倫理委員會批準(倫理審批號20170018)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在術前均未用藥，在手術室進行常規生命體征監測，其中包括血壓(BP)、平均動脈血壓(MAP)，心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)，建立靜脈通道，采用面罩吸氧3～4L/min。選擇從L2～3或L3～4腰椎間隙，注射2%的鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065387，規格：5mL/支)2mL進行局部麻醉，然后進行穿刺，視患者身高，穿刺成功后見到腦脊液順利流出向蛛網膜下腔注入等比重0.5%鹽酸羅哌卡因注射液2.2～2.75mL(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字 H31022840，規格25mg/5mL)，之后在硬膜外腔置入導管3～4cm并固定，麻醉平面控制在T8以下。在取得滿意的阻滯效果后進行手術，若術中患者心率低于50次/分則靜脈給予0.3～0.6mg阿托品，收縮壓低于90mmhg或者低于基礎血壓的1/3靜脈給予多巴胺1～2mg,加快靜脈補液等處理。麻醉管理和術后疼痛觀察均由同一麻醉醫生負責。

1.2.2 術后鎮痛方法 所有患者在手術結束時接電子鎮痛泵，其中A1、A2、A3組術后鎮痛采用PCIA方案,通過設置后的電子鎮痛泵向患者靜脈輸注藥物：A1、A2、A3分別使用0.6mg/kg、0.8mg/kg、1.0mg/kg的羥考酮(規格：1mL;10mg,NAPP.PHARMACEU TICALS LIMIT.ED.國藥準字，J20135142)+托烷司瓊(規格：5mL;5mg,南京恒生制藥有限公司,國藥準字H20060694)10mg+0.9%氯化鈉溶液至100mL。B1、B2、B3采取PCEA方案[5]，即通過設置后的電子鎮痛泵向患者硬膜外腔輸注藥物，藥物配方分別用0.6mg/kg、0.8mg/kg、1.0mg/kg的羥考酮+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉溶液至100mL。各組患者在手術完成前10min 靜脈推注已配好的鎮痛泵液5mL作為負荷劑量。在術后所有患者參數設置為持續輸注速度2mL/h；單次劑量為0.5mL/次，泵速2 mL/h，鎖定時間為15min，鎮痛時間為48h。

1.3 觀察指標 ①觀察各組患者在手術前(T0)、術后6h(T1)、術后12h(T2)、術后24h(T3)及術后48h(T4)的MAP、HR及SPO2變化情況。②比較各組患者在T0、T1、T2、T3、T4的疼痛情況，其中疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估；記錄VAS評分(VAS評分標準：0分無痛，1～3分輕微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛)。③記錄患者在術后的不良反應情況。

1.4 統計學分析 采用統計軟件SPSS 22.0處理數據，計數資料用率(%)表示，行2檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，采用重復測量的方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 六組患者年齡、ASA分級及手術時間等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者的一般臨床資料比較

2.2 各組患者在不同時間點的MAP、HR及SPO2情況比較 各組患者在不同時間點的MAP、HR及SPO2水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見圖1、圖2、圖3。

圖1 各組患者不同時點的MAP比較

圖2 各組患者不同時點的HR比較

圖3 各組患者不同時點的SPO2比較

2.3 各組患者在不同時間點的疼痛評分比較 各組患者在時間效應、時間與組間的交互效應及組間效應上差異均有統計學意義(P<0.05)。B1、B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1、A2、A3組(均P<0.05)，A2、A3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1組(均P<0.05)，B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于B1組(均P<0.05)。見圖4。

圖4 各組患者不同時點的VAS評分比較

2.4 各組患者的不良反應發生情況比較 B1、B2、B3組不良反應的發生率分別顯著低于A1、A2、A3組(均P<0.05)。A3組不良反應的發生率顯著高于A1、A2組，B3組的不良反應的發生率顯著高于B1、B2組(均P<0.05)，見表4。

表4 各組患者的不良反應發生情況比較[n(×10-2)]

3 討論

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是近年提出的圍繞患者降低圍術期并發癥發生率及圍術期死亡率，提高患者術后生存質量，加快術后康復，縮短住院時間的管理新理念。老年前列腺手術患者常因身體各項機能減退、合并癥增多等特點而致術后恢復延遲，因此，該類患者如何快速康復就顯得尤為重要[6-7]。 經尿道前列腺電切術是治療老年患者前列腺增生及前列腺癌等疾病的有效方法，但是術后常存在一定的疼痛問題而影響術后恢復。造成患者疼痛的主要原因是因為手術創傷帶來的刺激、前列腺窩內導尿管氣囊牽引壓迫、刺激膀胱及膀胱內引流不暢等因素造成的膀胱痙攣所致[8]。術后疼痛會延長患者留置導尿管時間和膀胱沖洗時間，增加繼發性出血及并發癥的發生風險，影響患者的預后。因此，需要采取有效措施進行術后鎮痛。

PCIA與PCEA是目前臨床上前列腺術后鎮痛的主要方式。其中PCIA通過持續靜脈給藥，有效保持血藥濃度的穩定，患者可以根據自身的疼痛感受調節用藥的時機及藥量[9]。而PCEA中常用局麻藥和或阿片類鎮痛藥，通過持續硬膜外給藥有效保持血藥濃度穩定，降低藥物帶來的副作用，抑制刺激所致的代謝和內分泌反應等不良反應，但是其操作相對繁瑣[10-11]。目前，國內對于羥考酮在前列腺手術中運用報道很少，結合李寧等[12-14]研究方法，本研究通過使用不同劑量羥考酮、不同給藥途徑觀察其在前列腺電切術中的鎮痛效果，尋找最佳用藥方案供臨床醫生參考。通過觀察發現各組患者在不同時間點的MAP、HR及SPO2的水平差異不顯著，提示不同劑量羥考酮PCIA及PCEA對患者生命體征指標的影響差異不大。另外在本研究中B1、B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1、A2、A3組，提示相同劑量藥物配比下，PCEA的鎮痛效果優于PCIA，而A2、A3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1組，B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于B1組，提示在PECA/PCIA方案中0.8mg/kg羥考酮鎮效果大于0.6mg/kg羥考酮,而0.8mg/kg與1.0mg/kg羥考酮鎮痛效果相當。惡心嘔吐、頭暈、嗜睡及皮膚瘙癢是前列腺術后鎮痛常見的不良反應，在本研究中B1、B2、B3不良反應的發生率分別顯著低于A1、A2、A3組，提示相同劑量藥物配比下，PCEA的不良反應發生率低于PCIA。A3組不良反應的發生率顯著高于A1、A2，這與崔曉燕等[15-17]研究結果一致；另外B3組的不良反應的發生率顯著高于B1、B2組，但各組皆未出現呼吸抑制，提示隨著羥考酮使用劑量的增加，患者發生不良反應的風險增加，但仍處于使用安全范圍內。由于A2、A3，B2、B3組在不同時間點的VAS評分分別顯著低于A1組，且A3、B3組不良反應的發生率分別顯著高于A1、A2組，B1、B2組，因此A2、B2組羥考酮的劑量較適宜。鹽酸羥考酮是一種新型的阿片受體激動劑，其起效較快，且作用時間約為4h，具有持續的鎮痛效果；能夠選擇性的有效作用于μ和κ受體，相比于與其他鎮痛藥物，其能顯著有效地改善軀體及內臟疼痛[18-21]。隨著劑量的應用增加，羥考酮作用的μ受體和κ受體所表現的效能也相應增加，即鎮痛效能加大時，不良反應發生率也會增加，同殷飛[22-24]等研究結果一致。羥考酮在PCEA相比于PCIA應用，其能取得更好的鎮痛效果的同時，不良反應發生率沒有明顯增加，這是因為藥物經硬膜外腔注入，不僅可以通過靜脈吸收入血，而且容易透過硬膜作用脊髓，抑制C類神經纖維末梢的突觸前受體，減少神經遞質的釋放，通過中樞和外周神經雙重神經發揮作用[25]。因此，我們更推薦術后采用B2組方法。

4 結論

對前列腺手術患者術后，不同劑量羥考酮PCEA的鎮痛效果及不良反應的發生率均優于不同劑量羥考酮PCIA，且當羥考酮的劑量為0.8mg/kg時，效果最佳，可供臨床借鑒選擇。