中國高尿酸血癥及痛風診療指南(2019)解讀*

王菱 彭艾

(同濟大學附屬第十人民醫院腎臟風濕科，上海 200072)

高尿酸血癥(Hyperuricemia, HUA)是一類嘌呤代謝性疾病。既往定義為正常嘌呤飲食狀態下， 非同日兩次空腹SUA水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。由于尿酸鹽在血液中的飽和度為420 μmol/L，并不受性別影響，且超過此值尿酸鹽可析出造成組織沉積。因此《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》及《中國高尿酸血癥及痛風診療指南(2019)》[1](本文將簡稱為“2019中國痛風指南”或“指南”)均把HUA定義為：無論男女性別，非同日2次血尿酸水平超過420 μmol/L。HUA發病率高，除可引起痛風外，還與腎臟[3]、心血管[4-5]、腦卒中[6]、代謝綜合征[7]等多系統疾病發生發展密切相關。

2019年中華醫學會內分泌學會分會制定的高尿酸血癥及痛風指南，通過3條推薦總則和10個臨床問題的推薦，多維度解析了無癥狀高尿酸及痛風診治的各個環節。對比歐美的指南，2019中國痛風指南增加了對無癥狀高尿酸血癥的相關推薦；對比中國既往的專家共識及指南，2019中國痛風指南不僅提出了新的概念，更對急性痛風發作、堿化尿液及降尿酸治療做了細化及分層建議。本文將從該指南的特色亮點入手，并結合病例介紹，對此指南進行解讀。

1 推薦總則強調終身管理、監控合并癥的理念

推薦總則強調了要讓高尿酸血癥及痛風患者知曉并終生關注血尿酸水平，控制影響因素使血尿酸持續達標；患者也應了解疾病可能出現的靶器官損害，做好定期篩查與監測，以期早發現早治療，才能改善整體預后。除此之外，總則推薦中還存在以下兩個特別之處。

1.1 不推薦也不限制豆制品的攝入 建議所有高尿酸血癥及痛風患者保持健康的生活方式，要求控制飲食、體重及規律運動。既往各指南對豆制品的推薦意見略有不同，2019中國痛風指南指出目前證據不夠充分，且豆類食品的嘌呤含量因加工方式而異，因此不推薦也不限制豆制品的攝入。

1.2 停用降尿酸藥物的建議 總則首次給出了停藥建議，指出大部分患者需要終生降尿酸治療，部分患者若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石的證據，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需要定期檢測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標范圍。

2 新概念新定義的提出

2.1 亞臨床痛風 2019中國痛風指南首次提出了亞臨床痛風概念，認為無癥狀高尿酸血癥患者，如影像學檢查發現尿酸鹽結晶沉積和(或)痛風性骨侵蝕，定義為亞臨床痛風，并應啟動相應治療。

2.2 難治性痛風 難治性痛風并不是一個新概念，只是缺乏國內外共識[8-9]，2019中國痛風指南結合現有文獻與共識意見給出難治性痛風的定義，是指具備以下三條中至少一條：①單用或聯用常規降尿酸藥物足量足療程，但血尿酸仍≥360 μmol/L。②接受規范化治療，痛風仍發作≥2次/年。③存在多發性和(或)進展性痛風石。治療方面建議可使用尿酸酶制劑、白細胞介素-1或腫瘤壞死因子α拮抗劑；如痛風石合并局部感染、壓迫或影響生活質量時可考慮手術治療。

3 細化降尿酸藥物治療時機與目標

3.1 無癥狀高尿酸血癥 對于無癥狀高尿酸血癥患者的藥物治療，各國指南觀點不一。2019中國痛風指南持有觀點與日本相似，建議血尿酸水平≥540 μmol/L，或≥480 μmol/L且出現合并癥(如高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、腎功能損傷等)。但對于控制目標，中國指南進一步依據合并癥分層，無合并癥者建議血尿酸控制<420 μmol/L，伴合并癥時，建議控制在<360 μmol/L。

3.2 痛風 對于痛風患者的血尿酸控制目標與2016年EULAR痛風推薦意見[10]及2018年中國臺灣的多學科共識[11]一致，建議血尿酸控制<360 μmol/L，嚴重痛風患者應控制<300 μmol/L，但不推薦血尿酸長期控制低于180 μmol/L。但在降尿酸藥物治療時機方面，更加細化。除了建議在痛風發作控制2～4周后起始降尿酸藥物治療，指南還建議痛風患者≥480 μmol/L，或≥420 μmol/L且出現下列任何情況之一時均應開始降尿酸藥物治療：痛風發作≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭及發病年齡<40歲。

4 細化抗炎鎮痛藥的使用原則

4.1 糖皮質激素退居痛風二線鎮痛藥 目前歐美指南多將糖皮質激素置于一線抗炎鎮痛藥物[12-13]。為防止激素濫用及反復使用增加痛風石的發生率[14-15]，2019中國痛風指南建議糖皮質激素退居二線抗炎鎮痛藥，僅限痛風急性發作累及多關節、大關節或合并全身癥狀時，才推薦全身應用糖皮質激素。

4.2 提出鎮痛藥聯用細則 對于嚴重的急性痛風(疼痛VAS評分≥7)、多關節炎或累及≥2個大關節者，建議使用2種或以上鎮痛藥治療，但不建議非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAID)與全身糖皮質激素聯用。

4.3 依據腎功能水平選擇預防痛風發作措施 對于普通痛風患者，最常用且首選小劑量(0.5～1 mg/d)秋水仙堿維持3～6個月，以預防痛風發作。但對于腎功能不全患者應依據估算腎小球濾過率(eGFR)水平調整秋水仙堿用量。當eGFR 35～59 mL/min·1.73m2時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；當eGFR 10～34 mL/min·1.73m2時，秋水仙堿最大劑量為每次0.5mg，隔天一次；當eGFR<10 mL/min·1.73m2時，秋水仙堿禁用。對于慢性腎功能不全的患者，指南也推薦小劑量糖皮質激素(強的松≤10 mg/d)。

5 堿化尿液方法推薦

指南對堿化尿液方法大部分與既往指南相似，均建議當尿pH<6.0時，應使用枸椽酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2～6.9。其中，碳酸氫鈉尤其適用于痛風、慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者，劑量0.5～1.0g口服，3次/天。枸櫞酸鹽制劑主要用于合并尿路結石，尤其是尿酸性、胱氨酸結石等，一般用量9～10g/d。指南新的推薦之處包括：建議患者可應用簡易尿pH儀自行監測，同時強調了堿化尿液時應注意監測血中碳酸氫根濃度，且維持在22～26mmol/L。血碳酸氫根濃度過高影響心臟，過低則增加腎臟疾病風險。此外，本中心還探索確定了腎臟雙能CT掃描技術，可明確尿酸性結石的存在，有助于尿酸性腎病的無創性檢測，如圖1所示，該患者左腎盂輸尿管移行處尿酸性結石陽性，更合適使用枸櫞酸鹽制劑堿化尿液。

圖1 腎臟雙能CT影像

6 慢性腎臟病患者個體化選擇降尿酸藥物

指南建議慢性腎臟病(CKD)患者eGFR<30 mL/min·1.73m2時，首選非布司他降尿酸治療。不同eGFR水平時，降尿酸藥物的選擇推薦,見表1。

表1 慢性腎臟病患者降尿酸藥物使用推薦

7 有合并癥時其他相關藥物的推薦

指南還著重指出高尿酸血癥與痛風患者有不同合并癥時的相關藥物選擇建議：降壓藥首選氫沙坦和(或)鈣通道阻滯劑。合并高三酰甘油血癥時，調脂藥首選非諾貝特。合并高膽固醇血癥時，建議首選阿托伐他汀鈣。合并糖尿病時，建議首選有降尿酸作用的降糖藥，如α糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶(DPP4)的抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑和二甲雙胍；次選不升高血尿酸的降糖藥，如胰升糖素樣肽(GLP-1)受體激動劑。

8 小結

2019中國痛風指南更加關注臨床實踐情況，強調了不同疾病時期、不同合并癥患者，尤其是慢性腎臟病患者，分層診療，突出及增加了臨床實際操作性。但一部指南并不能解釋所有問題，需要臨床工作者結合指南推薦、臨床循證依據及每個患者的實際情況，開展個性化的治療。