肌內效貼技術對腦梗死后咽期吞咽功能障礙的臨床療效

張曉松，肖文武，唐貽賢，宋波濤，胡升升

腦梗死是最常見的腦卒中類型，約占60%以上[1]。吞咽障礙是其常見功能障礙，發生率可高達65%[2]。吞咽障礙按形式可分為口腔期、咽期及食管期。其中咽期吞咽障礙由于咽反射遲鈍、喉上抬無力，可出現咽部殘留、經鼻返流、氣喘、誤吸等情況。臨床上可通過感覺刺激及激活咽部肌肉收縮活動來達到治療目的。肌內效貼(kinesio taping，KT)因具有增加感覺輸入、促進肌肉收縮的功效，近年來常被應用于神經肌肉功能障礙的康復治療。本研究結合臨床工作實際，將KT技術應用到腦卒中后咽期吞咽功能障礙患者的治療之中，取得了一定治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2019年1月～2020年6月于三峽職院附屬醫院、三峽大學人民醫院康復醫學科所收治診斷為腦梗死后咽期吞咽障礙患者45例。其中男性27例，女性18例，年齡46～78歲。患者納入標準：符合《中國腦血管病防治指南》中腦梗死的診斷標準[3]；符合《吞咽障礙評估與治療》中對咽期吞咽障礙定義及評估標準[4]；洼田飲水試驗評定Ⅲ級及以上；神志清楚，能配合康復訓練；生命體征平穩48h后且腦梗死病情無進行性發展。排除標準：嚴重認知功能障礙及意識障礙者；伴有精神障礙者；非神經源性吞咽障礙者，如口咽部解剖結構異常；小腦梗死者；皮膚過敏體質者；存在電刺激禁忌癥者：體內安裝心臟起搏器、心臟傳導阻滯、局部皮膚破潰或感染、未控制的癲癇等。入選的45例患者均簽署相關康復治療知情同意書。2組患者治療期間均完成了相應的治療，觀察組患者無貼扎過敏不良反應，周期內病例無脫落。將45例患者隨機分為對照組與觀察組，對照組22例，觀察組23例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組予以腦梗死后藥物對癥治療、疾病健康宣教及常規吞咽康復治療等。疾病健康宣教包括進食體位、餐具及食物的選擇、喂食技巧及喂食注意事項等方面。具體包括：選擇合適的進食體位與適宜的餐具；調制密度均勻，不易松散的食物；口腔感覺差者，把食物送入口中時，可適當增加湯匙下壓舌部的力量；鼓勵緩慢進食，避免在嘈雜的環境中進食；分泌物較多者，進食前先排痰；藥物需單獨喂食，不要混入食物內，粘稠度大的藥物必要時可加入少許溫水，使之更容易吞咽等。常規吞咽康復治療包括：用紗布纏繞壓舌板，沾濕冰水后對軟腭、舌根部及咽部后壁等處進行冷刺激治療；下頜、唇部、舌部肌肉等構音器官運動訓練；治療師用手指快速摩擦甲狀軟骨至下頜緣之間的皮膚和肌肉進行吞咽反射觸發訓練；用吸舌器進行吸舌與舌控制訓練；門德爾松動手法和發“哆嗦嗦”音進行喉上抬訓練[4]；當患者具備一定主動吞咽能力后，讓患者進行空吞咽訓練，必要時可給予少量純凈水(2ml左右)輔助空吞咽動作完成；以上常規吞咽康復治療每10個相應動作為1組，每次2組。神經肌肉電刺激療法：選擇德國菲茲曼醫用電子公司的吞咽言語治療儀(型號：vocastim-Master，序號：VSM-0801201GB)，對喉返神經、舌下神經、咽縮肌等與吞咽相關的神經肌肉進行刺激。治療前對頸部皮膚進行清潔消毒，將紅色正極電極片置于患者后頸部第7頸椎棘突處，藍色負電極片置于患者頸前部下頜與環狀軟骨之間處，運用松緊帶綁定兩塊電極片。根據患者的實際耐受程度小幅度調節電流強度，電流強度以患者適應并能見到有吞咽動作為佳[5-6]。其中脈沖直流電范圍為6～12mA，指數電流范圍為3～10mA。通過電診斷程序測定AQ值(accommodation quotient，AQ)。依據AQ值選擇治療參數。刺激時間1s, 間隔時間3s，每次治療20min。以上相關訓練，每日1次，每周6次，共治療4周。觀察組在對照組的基礎上，加用KT貼扎治療(采用南京斯瑞奇醫療用品有限公司的通用型KT產品,產品注冊號：蘇寧食藥監械(準)字2011第1640043號)。具體方法為：治療前告知患者治療目的，解釋貼扎作用，并告知貼扎后相關注意事項。貼扎時患者充分仰頭，依據患者頸前區域面積，剪一條適宜大小的Y型貼布。貼扎部位常規清潔消毒后，將Y型貼布的基底部固定于下頜下緣(下頜舌骨肌起點處)，錨點寬度0.8cm(注意錨點不可太過偏下，以免阻礙舌骨向上向前移動)，尾端沿舌骨及甲狀軟骨的兩側以自然拉力進行延展(注意不宜過緊，預留一定空間供舌骨及甲狀軟骨運動)[7-8]。貼扎隔日1次，每次維持24h，共治療4周。2組患者常規吞咽康復治療由同一組治療師完成。觀察組患者貼扎由同一康復治療師完成。

1.3 評定標準 治療前后采用藤島一郎吞咽困難分級量表、洼田飲水試驗及電診斷AQ值評估患者吞咽功能。治療結束后用洼田飲水試驗結果進行總有效率比較。①藤島一郎吞咽困難分級量表[8-9]：不適合任何訓練，且不能經口進食記1分；僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食記2 分；可有吞食動作，但不能經口進食記3分；在安慰中可少量進食，但仍需靜脈營養記4分；1或2種食物經口進食，需部分靜脈營養記5分；3種食物經口進食，需部分靜脈營養記6 分；3種食物經口進食，不需靜脈營養記7 分；除特殊難吞咽食物外，均經口進食記8 分；可經口進食，但需要臨床觀察指導記9分；正常攝食吞咽能力記10分。②洼田飲水試驗(water swallow test,WST)：患者端坐，飲下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。I級：能順利地1次將水咽下；II級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；III級：能1次咽下，但有嗆咳；IV級：分2次以上咽下，但有嗆咳；V級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。③療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗評定3級及以上。3級以上即為異常，評定為治療無效[10]。④電診斷AQ值測定：選擇德國菲茲曼醫用電子公司產吞咽言語治療儀，對頸部皮膚清潔消毒后。將紅色正極電極片置于患者后頸部第七頸椎處，藍色負電極片置于患者頸前部下頜與環狀軟骨之間處，運用松緊帶綁定兩塊電極片。開啟電源，通過輸出電流，對喉返神經、舌下神經、咽縮肌等吞咽相關的神經肌肉進行刺激。先后用方波、三角波兩種不同波形電流刺激，分別測出兩種波形的閾值(方波閾值較高，三角波閾值較低)。2 個閾值相除所得的商即為適應性系數，即AQ值。該值對神經肌肉功能有較好判斷能力，范圍為 0～2.5。其中輕度障礙為2～2.5，中度障礙為 1～2 ，重度障礙為<1[5-6,11]。

2 結果

2.1 藤島一郎吞咽困難分級量表評分 治療前2組患者藤島一郎吞咽困難分級量表評分比較差異無統計學意義。治療4周后，2組患者藤島一郎吞咽困難分級量表評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組評分更高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者藤島一郎吞咽困難分級量表評分比較 分，

2.2 WST分級比較 治療前2組患者WST分級比較差異無統計學意義。治療4周后，2組患者WST分級較治療前均明顯改善(均P<0.01)，且觀察組WST分級較對照組改善更明顯(P<0.05)。治療4周后，觀察組總有效率(78.26%)明顯優于對照組(50.00%)，χ2=3.919，P=0.048。見表3。

表3 2組患者治療前后WST分級比較 例

2.3 電診斷AQ值比較 治療前2組患者AQ值比較差異均無統計學意義。治療4周后，2組患者AQ值較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組AQ值更高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后AQ值比較

3 討論

研究表明吞咽運動主要由皮質吞咽中樞網絡、腦干吞咽中樞及舌咽神經、舌下神經、迷走神經等周圍神經共同調控，腦梗死病變損傷了任一層面的神經調控均可導致吞咽功能障礙[12-13]。另有研究報告腦梗死后吞咽障礙的發病率可高達60%左右，會不同程度地影響到患者營養攝取、社會參與等能力[14-15]。Arnold等[16]通過多因素分析發現吞咽障礙是患者多次、長時間住院的獨立預測因素，嚴重吞咽困難與高死亡率密切相關。因此，如何有效促進吞咽功能障礙恢復是值得臨床探討的。

吞咽活動是一個復雜過程，按食物從入口至咽下入食管的整個運動過程可分為口腔期、咽期及食管期[17]。吞咽-咽期是指食物經咽進入食管起始端的過程，此過程需要一系列咽喉部神經肌肉協調作用。在咽期過程中出現的任何感覺、運動和協調異常，均可導致吞咽障礙。咽喉部感覺減退可使得正常咽喉氣道保護反射不能恰時地啟動。咽喉部肌肉無力則使得吞咽啟動時喉上抬、前移幅度和速度不足，容易使食物殘留于會咽谷及梨狀窩，造成鼻咽返流、滲漏與誤吸。本研究選取腦梗死后咽期吞咽障礙患者，通過各種治療方法來提高其咽喉部感覺和運動功能而達到治療目的。KT具有促進肌肉收縮、增加感覺輸入、調節肌肉張力等作用[18]，將其應用于腦梗死后咽期吞咽功能障礙患者的康復治療，是科學可行的。

陳歡等[19]通過對腦卒中后不同分期吞咽障礙患者采用不同貼扎方式進行對比研究，其中口腔期障礙采用單純面部貼扎，口咽期采用面部聯合咽喉部貼扎法。發現KT對口咽期吞咽障礙患者有較好的臨床價值，對單純口腔期吞咽障礙的臨床治療效果不理想。分析可能原因是口腔期吞咽障礙患者的問題不僅是面部肌肉失神經支配，更主要是舌不能攪拌食物或將食物運送至舌根處，單純貼扎面部肌群達不到誘發吞咽啟動的目的。因此，不同形式的吞咽障礙需予以針對性的貼扎。另外國外有關KT治療技術改善吞咽障礙的臨床研究報道，也為本研究提供了一定參考[20-21]。本研究選取腦梗死后咽期吞咽障礙患者，將適宜大小效布貼扎在下頜下緣、舌骨及甲狀軟骨兩側區域。理論上可有效提高舌骨肌群伸縮能力及感覺輸入而改善吞咽功能。治療后對比研究發現，觀察組吞咽障礙治療的總有效率及吞咽功能評分改善均優于對照組，電診斷AQ值提示觀察組神經肌肉功能恢復更佳。有效地證明了KT治療的臨床價值。其可能治療機制為：①本研究進行Y型效布貼扎，一方面可穩定支持患者的舌骨及咽喉部肌群，促進喉上抬。另可對咽喉部皮膚給予持續性感覺刺激。通過感覺刺激與運動收縮相互作用，促進吞咽功能恢復與重建，達到治療的目的。②KT效布所產生的運動收縮與感覺刺激信息被反饋至大腦皮層，通過中樞整合后激活更多咽喉部感覺及運動纖維，從而改善咽喉部感覺、促進喉上抬、提高喉部前移幅度及吞咽啟動速度。③通過“外周—中樞—外周”閉環通路的持續雙向調節，達到加成效果，進一步促進神經功能的恢復。

綜上所述，KT技術可有效促進腦梗死后咽期吞咽障礙患者功能恢復，療效肯定。但若有條件借助視頻吞咽造影檢查與肌電誘發刺激儀對咽喉部肌群進行綜合運動分析，進一步區分咽喉部肌肉收縮無力與環咽肌痙攣等情況，將增強本研究科學性。另外，若進一步行超聲定位下肌電誘發刺激，尋找最佳效布錨點貼扎位置，進行相應影像、電生理分析，探索KT療法在生物力學、大腦可塑性及神經調控機制之間的內在聯系，將更加準確解釋KT的治療機制。