頭高位預(yù)吸氧在肥胖患者無痛人流術(shù)中的應(yīng)用

張倩，阮麗君

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000

如今，肥胖已被定義為一種“疾病”[1]。伴隨舒適化醫(yī)療發(fā)展，無痛人流手術(shù)比例增加，麻醉中丙泊酚和阿片類藥物的復(fù)合使用易引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)，而肥胖患者的肺功能改變進(jìn)一步增加了術(shù)中呼吸暫停、低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險[2]。該文對頭高位預(yù)吸氧應(yīng)用于2017 年12 月—2018 年5 月60 例自愿接受無痛人流術(shù)的肥胖患者術(shù)中的效果進(jìn)行對比和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選入患者年齡20～42 歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2，排除近1 周上呼吸道感染，基礎(chǔ)脈搏血氧飽和度（SpO2）＜95%，重度貧血，病態(tài)肥胖等麻醉禁忌者。 按隨機數(shù)字表法分為3組各20 例，組間一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 所有患者術(shù)前簽署麻醉知情同意書,本次實驗經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3 組患者一般情況比較（±s）

表1 3 組患者一般情況比較（±s）

組別 A S A（Ⅰ/Ⅱ級） 年齡（歲） B M I（k g/m 2） B M I（k g/m 2）Ⅰ組（n=2 0）Ⅱ組（n=2 0）Ⅲ組（n=2 0）1 1/9 1 0/1 0 1 1/9 2 5±4 2 6±4 2 5±4 2 8.4±1.8 2 7.8±1.4 2 7.9±1.5 9 6.2±1.3 9 5.9±1.3 9 5.7±1.2

1.2 方法

術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，無術(shù)前用藥。 準(zhǔn)備急救藥品，麻醉機，氣管插管設(shè)備等。 患者入手術(shù)室后，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP），心率（HR），心電圖，SpO2，開放外周靜脈通路。 Ⅰ組：15°頭高斜坡位， 密閉面罩蓋于鼻面部，純氧吸入，流量6 L/min，自主呼吸3 min 后予麻醉誘導(dǎo)；Ⅱ組：平臥位，其余同Ⅰ組；Ⅲ組：平臥位，經(jīng)鼻導(dǎo)管預(yù)吸氧，其余同Ⅰ組。 3 組麻醉方法相同，緩慢靜注舒芬太尼0.05 μg/kg（批號1150411）[3]，丙泊酚2 mg/kg（國藥準(zhǔn)字H19990282），若術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)，酌情追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，BP＜基礎(chǔ)值30%或HR＜50 次/min 時，及時使用血管活性藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄3 組患者預(yù)吸氧3 min 后（T1）、麻醉誘導(dǎo)后2 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）SpO2指標(biāo)的變化。 ②觀察呼吸抑制發(fā)生情況：記錄呼吸暫停＜20 s 的例數(shù)[3]；當(dāng)SPO2＜93%時，該例患者視為低氧血癥，即刻予面罩加壓給氧，輔助通氣，記錄SpO2恢復(fù)至96%的時間（T96）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組各時間點SpO2 的比較

所有患者麻醉效果滿意，蘇醒過程平穩(wěn)。 預(yù)吸氧后各組SpO2均有所升高， 但3 組不同方式間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后2 min，3 組SpO2均較麻醉前降低，但仍在正常范圍內(nèi)，其中，Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組相比，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ組間無明顯差異。 手術(shù)結(jié)束時，3 組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 3 組術(shù)中呼吸抑制情況的比較

術(shù)中，3 組呼吸暫停發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 Ⅲ組出現(xiàn)低氧血癥例數(shù)明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.05）。 各組發(fā)生低氧血癥輔助通氣后，Ⅱ、Ⅲ組T96 明顯長于Ⅰ組（P＜0.05）。 見表3。

表2 各時間點SpO2 的比較[（±s），%]

表2 各時間點SpO2 的比較[（±s），%]

注：組間比較，*P＜0.05。

組別 T 1 T 2 T 3Ⅰ組（n=2 0）Ⅱ組（n=2 0）Ⅲ組（n=2 0）9 7.9±1.0 9 8.1±1.0 9 7.7±0.9 9 7.8±1.3 9 7.5±0.9 9 4.3±2.9*9 8.0±1.2 9 8.2±1.0 9 7.7±1.2

表3 呼吸抑制情況的比較

3 討論

肥胖患者脂肪組織常在咽后壁聚積，易致上呼吸道狹窄；過多脂肪限制胸廓及肺擴張，補呼氣量及功能殘氣量隨BMI 增加呈指數(shù)性下降，肺活量及肺總量隨之降低，并伴隨氣道阻力升高；人流手術(shù)的膀胱結(jié)石位使腹部增多的脂肪進(jìn)一步壓迫橫膈，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，呼吸做功增加，加劇肺內(nèi)氧儲備下降[1，4-5]。可見肥胖患者的肺內(nèi)氧儲量小而消耗快，呼吸管理至關(guān)重要，劉威等[6]發(fā)現(xiàn)預(yù)吸氧可減少肥胖患者術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。

3.1 麻醉后2 min 是呼吸管理的重要時間點

人流手術(shù)耗時較短，常選用起效快、作用時間短的丙泊酚及提供鎮(zhèn)痛且分布容積較芬太尼小的舒芬太尼復(fù)合施行靜脈麻醉。 麻醉后，3 組均出現(xiàn)不同程度呼吸頻率降低，發(fā)生呼吸暫停為8，9 和8 例，2 分鐘時SpO2降低最為明顯，手術(shù)結(jié)束時，均已恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平，符合關(guān)于兩種藥物血藥濃度高峰約在2 min左右，聯(lián)用后計量依賴性呼吸抑制作用增強，潮氣量降低，呼吸暫停可達(dá)30 s 以上[2-3]的論述；也與高鳳燕等[7]發(fā)現(xiàn)，所有患者呼吸頻率在麻醉后2 min 均較誘導(dǎo)前顯著降低一致。且呼吸暫停時氧合血紅蛋白去飽和的速度與BMI 相關(guān)，肥胖患者一旦發(fā)生呼吸暫停，SpO2極易迅速降低[4]。

3.2 面罩預(yù)吸氧更利于增加麻醉前氧儲備

Ⅲ組低氧血癥發(fā)生10 例明顯高于Ⅰ、Ⅱ組2、3例（P＜0.05），T2 時，Ⅲ組SpO2（94.3±2.9）%較Ⅰ組（97.8±1.3）%、Ⅱ組（97.5±0.9）%顯著降低（P＜0.05），與高鳳燕等[7]發(fā)現(xiàn)麻醉后2 min，經(jīng)面罩深呼吸預(yù)處理組0 例SpO2＜95%而鼻導(dǎo)管組3 例至90%～95%一致， 可能與鼻導(dǎo)管為非密封環(huán)境，不能達(dá)到100%的吸入氧濃度，無法充分給氧去氮有關(guān)。

3.3 頭高位時氧儲備較平臥位增加

缺氧的耐受時間，成人正常呼吸約2 min，肥胖者更短[6]。 有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)15°頭高位自主呼吸預(yù)吸氧可延長無通氣安全時限約100 s；該次實驗中Ⅱ組T96（43±5）s、Ⅲ組（44±5）s 明顯長于Ⅰ組（31±1）s（P＜0.05），原因可能是頭高位時腹部脂肪及膈肌下移，胸腔容積較平臥位增加，肺順應(yīng)性相應(yīng)增加，部分改善肺下部的壓力性肺不張，提高氧儲備，從而減緩SpO2下降，延長缺氧的耐受時間，但同時存在通氣/血流在肺上部相對增加，而下部相對減少[8]，可能導(dǎo)致肺內(nèi)分流，因該次實驗樣本量及條件限制，需留待進(jìn)一步研究。

綜上所述，15°頭高位聯(lián)合面罩3 min 預(yù)吸氧可提高肥胖患者麻醉前氧儲備，延長缺氧的耐受時間，降低術(shù)中低氧血癥發(fā)生率，為處理麻醉藥物相關(guān)的呼吸抑制等并發(fā)癥爭取了寶貴時間，且簡單易行，進(jìn)一步為門診手術(shù)安全提供了保障。