宮腔鏡下宮頸錐切術與宮頸冷刀錐切術治療高級別宮頸上皮內瘤變患者的效果

吳錦云，謝敏麗，黃曼麗

廣東省揭陽市揭東區第二人民醫院婦產科 (廣東揭陽 515549)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一種與浸潤性宮頸癌密切相關的癌前病變，分為CINⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級。CINⅠ級為低級別CIN，一般可自行消失；而CIN Ⅱ級、Ⅲ級為高級別CIN，消退及逆轉的概率較低，易發展為宮頸癌，需及時實施手術治療[1-2]。目前，臨床針對高級別CIN患者多實施宮頸冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)或宮腔鏡下宮頸錐切術(transvaginal cone resection cervix uteri，TCRC)治療，但有關兩種術式治療高級別CIN的安全性及有效性尚無明確定論[2]。基于此，本研究比較TCRC與CKC兩種術式在高級別CIN患者治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1—12月于我院行TCRC治療的60例高級別CIN患者的臨床資料，將其納入試驗組；回顧性分析同期于醫院行CKC治療的60例高級別CIN患者的臨床資料，將其納入對照組。試驗組年齡22～40歲，平均(30.25±3.17)歲；術前體質量指數(body mass index，BMI)21～26 kg/m2，平均(23.07±0.26)kg/m2；病理分級，CINⅡ級35例，CINⅢ級25例；婚姻狀況，未婚10例，已婚50例。對照組年齡24～43歲，平均(30.12±3.15)歲；術前BMI 19～27 kg/m2，平均(23.10±0.25)kg/m2；病理分級，CINⅡ級37例，CINⅢ級23例；婚姻狀況，未婚12例，已婚48例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：均經陰道鏡活檢確診為高級別CIN；影像學資料及臨床資料完整；免疫功能正常；心、肝、腎功能正常；符合TCRC與CKC手術指征。排除標準：近1周內有陰道用藥、物理治療史；合并非宮頸組織的其他惡性腫瘤；近3 d內有性生活及陰道檢查史；近6個月內有免疫調節劑或免疫抑制劑服用史；近3個月內有宮頸、盆腔治療史。

1.2 方法

待患者進入手術室后，對其實施腰椎硬膜外麻醉，并協助患者取截石位，常規消毒、鋪巾，充分暴露宮頸，在陰道鏡(深圳市理邦精密儀器股份有限公司，C3A型)下明確宮腔深度后放入擴宮器擴張宮頸，充分暴露宮頸后用0.9%氯化鈉注射液沖洗宮腔，并在宮頸處涂抹5%醋酸溶液(國藥集團武漢中聯四藥藥業有限公司，國藥準字H42022750，規格 20 ml)和盧戈氏碘液(含有5%碘和10%碘化鉀的水溶液)(北京索萊寶科技有限公司，國藥準字H9139561，規格 100 ml / 500 ml)，以明確宮頸病變位置。

試驗組實施TCRC：將0.9%氯化鈉注射液作為膨宮液，設置壓力為110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，擴張宮頸后置入連續灌流式宮腔電切鏡(日本奧斯巴林，UES-40型，8 mm)，觀察宮腔及宮頸管內病變范圍，觀察完畢退出鏡體，然后在宮腔電切鏡直視下由宮頸內口向外逐漸電切宮頸黏膜和淺肌層組織，電切至磷柱交界外側5 mm處停止，順時針360°錐形切除宮頸，錐高20～25 mm(有出血患者則使用滾球電凝止血)，錐切結束后縫合創面，過程中設置切割頻率為90 W，凝固頻率為70 W。

對照組實施CKC：于宮頸3點和9點位置注射1︰100 000腎上腺素生理鹽水(上海六合堂生物科技項城制藥有限公司，國藥準字H41022052，規格 1 ml︰1 mg)20 ml，使用4號手術刀于碘染不著色區域外5 mm，距離宮頸管中軸30°～50°方向做環形切口，切割深度達宮頸間質，錐高20～25 mm，完整切除宮頸病灶后使用創面1號強生可吸收縫合線縫合創面，確認創面無滲血后向陰道內填塞碘仿紗布3條，24 h后取出。

住院期間，密切觀察患者并發癥發生情況，并于術后隨訪3個月。

1.3 評價指標

(1)治愈：術后3個月對患者行陰道鏡檢查，即囑患者排空膀胱后取截石位，充分暴露宮頸，擦拭干凈宮頸外口分泌物后使用電子陰道鏡(江蘇錦源醫療科技有限公司，JY-2650型)10倍鏡觀察宮頸外形、顏色、血管以及鱗狀上皮與柱狀上皮交界處情況，記錄并采集圖像，然后對宮頸實施醋酸白試驗及碘試驗，若陰道鏡觀察碘試驗區域出現碘著色現象及醋酸白試驗區域無顏色改變，則為治愈。(2)手術相關指標：統計并比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(3)術后并發癥發生情況：統計并比較兩組術后宮腔出血、宮腔感染、宮頸管粘連、宮頸機能不全等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治愈率比較

試驗組治愈率為100.00%(60/60)，對照組治愈率為96.67%(58/60)，差異無統計學意義(χ2=0.509，P=0.476)。

2.2 兩組手術相關指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續感染、性傳播性疾病史、長期應用免疫抑制劑或有免疫抑制性疾病史等均是引發CIN的高危因素。近年來，CIN患病人數逐年增長，且呈年輕化發展的趨勢[3]。與低級別CIN相比，高級別CIN有較高的癌變風險，及早實施手術治療可降低高級別CIN進展為宮頸癌的風險，利于改善患者預后。

TCRC與CKC均是臨床治療高級別CIN患者的常用術式，可有效切除病灶組織。本研究結果顯示，兩組治愈率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩種術式的疾病治愈率相當。本研究結果亦顯示，試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)；試驗組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；表明相較于CKC，TCRC治療高級別CIN患者的療效更顯著。經分析，其原因為，CKC是利用手術刀由外向內呈圓錐形切除病變宮頸組織的術式，雖術中對器械的要求較低，但是手術切除范圍較大，會增加術中出血量，延長手術時間及術后康復時間[4-5]，以及增加術后并發癥發生風險[6]；TCRC是治療高級別CIN患者的一種新型術式，術中于宮腔鏡下可直視切除宮腔病灶部位，清晰觀察宮頸管內口，準確定位，保證切除范圍，利于減小手術創傷，減少術中出血量，降低術后并發癥發生風險，縮短住院時間，且TCRC術中采用滾球電凝止血，可有效縮短止血時間，加快手術進度，縮短手術時間[7-8]。

綜上所述，TCRC與CKC用于高級別CIN患者臨床治療中的疾病治愈率均較高，但TCRC手術時間及住院時間較短，術中出血量較少，術后并發癥發生率較低。