三維動態超聲診斷盆底失弛緩綜合征的可行性

伍燕

東莞市大朗醫院超聲科 (廣東東莞 523770)

盆底失弛緩綜合征(pelvic floor dyssynergia，PFD)是一種臨床常見病，又被稱為恥骨直腸肌綜合征，主要臨床表現為排便時盆底肌群失調，出現異常的收縮或松弛，導致盆底口阻力增大，引發排便困難，嚴重影響患者的正常生活和工作，給個人、社會、家庭帶來沉重的經濟負擔[1-2]。多數PFD患者是由于肌功能紊亂、喪失協調運動引起的，僅根據肛門指檢結果、臨床癥狀體征等難以對病情做出準確的診斷[3]。三維動態超聲可清晰呈現盆底解剖結構，利于判斷盆底功能、直腸異常，有助于定性、定量檢測運動狀態下的盆底功能，極大的提高了診斷準確率。基于此，本研究旨在分析三維動態超聲診斷PFD的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月于我院住院治療的80例PFD患者。年齡33～78歲，平均(55.62±6.47)歲；體質量46.3～72.8 kg，平均(59.62±7.46)kg；婚姻狀況：71例已婚，9例未婚；孕次1～6次，平均(3.52±1.34)次；產次0～3次，平均(1.56±0.34)次。本研究已得到醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：存在不同程度的肛門梗阻感、排便排不盡、排便困難、排糞費力等癥狀；年齡≥18歲；無器質性病變；肛管靜息壓升高；自愿參與此項研究。排除標準：合并惡性腫瘤、直腸脫垂、直腸內腸套疊者；處于哺乳、妊娠期女性；合并嚴重營養不良、重度貧血者；中途退出此項研究者；近期存在重大創傷史、手術史者；合并重大臟器功能障礙者；合并帕金森、人格分裂癥者；合并生殖道急性炎癥者；合并神經、免疫、內分泌系統疾病者；由于婦科、泌尿、肛腸等器質性疾病引發便秘者。

1.2 方法

采用型號為彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司,型號：E8)進行檢查。在檢查前，遵醫囑給予患者磷酸鈉鹽溶液(四川迪康科技藥業股份有限公司，國藥準字H20103035，規格45 ml)進行灌腸處理，囑患者膀胱保持充盈狀態。探頭頻率設置為4.0～8.0 MHz，采用腹部容積探頭，將耦合劑涂抹在乳膠套外部，避免受到外界空氣的干擾，協助患者取膀胱截石位，暴露會陰部，在恥骨聯合上方采用凸型探頭縱向掃描，而后協助患者調整為左側臥位，指導其放松肛門周圍肌肉，采用旋轉探頭檢查直腸肛管走向，在靜息狀態下采集圖像，以同樣的方法模擬患者在Valsalva(排糞狀態)動作時的盆底重建。

1.3 評價指標

比較患者在靜息狀態、Valsalva動作時的肛直角(α角、β角、γ角以及H線)，比較不同肛直角的PFD檢出率。患者隨意肌收縮異常，導致α角無法打開，反而縮小，γ角增大，由于肛管骨骼肌收縮異常導致β角縮小，正常人群H線在0.5 mm以上。H線≤0.5 mm，α、β角縮小，γ角增大，診斷為PFD。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 在靜息狀態、Valsalva動作時的肛直角比較

靜息狀態時的α角、β角、H線均高于Valsalva動作時，γ角低于Valsalva動作時，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 在靜息狀態、Valsalva動作時的肛直角比較

2.2 不同肛直角的PFD檢出率比較

α角、β角、H線以及γ角的檢出率(96.25%、98.75%、97.50%、96.25%)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同肛直角的PFD檢出率比較

3 討論

據不完全統計，當前我國便秘的發生率為17.6%[4]。女性盆底失弛緩綜合征、盆底功能障礙是引發便秘的重要原因之一。PFD患者在排便時肛管以及盆底肌很難正常開放，會出現異常收縮，最終引起排便困難[5]。臨床普遍認為，PFD的發生與反饋環路失調、乙酰膽堿異常釋放有著極為密切的聯系[6]。PFD又被稱為恥骨直腸肌運動障礙、盆底痙攣綜合征，患者在排便時，恥骨直腸肌無法正常松弛，導致盆底肌出現反射性異常，甚至出現反向、收緊運動，進而導致排便時間延長、排便失敗、肛門梗阻、排便不盡等癥狀，患者癥狀輕重不一，嚴重影響了患者的生理、心理健康狀況，甚至引發抑郁、焦慮等不良情緒，降低了患者的生活質量[7-8]。排糞造影、肛管直腸測壓、盆底肌電圖是臨床診斷PFD的常用方法。排糞造影是臨床確診PFD的金標準，必須在透視下進行，具有空間分辨力高、診斷速度快、無放射線損害等優點，但患者易出現造影劑過敏的現象，安全性較差，此外造影并不能完全顯示肛直腸、盆底肌群、直腸與肛管的毗鄰關系，有一定的局限性[9]。肛管直腸測壓以及盆底肌電圖診斷檢出率較低，易導致患者錯失最佳的治療時機，現已不能滿足臨床需求。

三維動態超聲可直觀顯示盆底肌群、盆腔臟器，利于術者觀察靜息狀態、Valsalva動作時的盆底肌群、盆底臟器相互毗鄰關系、相對、自主運動，操作簡便，患者接受度較高[10]。三維動態超聲可全面的評估患者盆底異常功能以及盆底結構，具有較高的分辨力[11]。既往研究表明，通過三維動態超聲檢查PFD患者，行橫斷面、冠狀面、矢狀面等掃描成像，可根據檢查結果重建盆底結構，為疾病的治療、診斷提供參考依據[12]。本研究結果顯示，靜息狀態時的α角、β角、H線均高于Valsalva動作時，γ角低于Valsalva動作時(P<0.05)，表明在三維動態超聲檢查下可發現PFD患者靜息狀態、Valsalva動作時的肛直角。α角、β角、γ角以及H線的PFD檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明三維動態超聲在診斷不同肛直角的PFD檢出率差異不大。三維動態超聲操作方便、檢出率高、價格低廉、無輻射、無創傷，大部分患者接受度、滿意度均較高。三維動態超聲在診斷PFD中也存在不足，如造影劑過少時會導致管壁與超聲探頭貼合欠佳，影響成像質量，增加診斷難度，易出現漏診、誤診等現象，導致延誤病情。此外，三維動態超聲對檢查醫師的操作要求較高，如何調整三維動態超聲不同頻率、模式，如何指導患者調整體位，如何辨別偽影與正常影響的區別等極為重要。

需要注意的是：在診斷PFD的過程中，應注意與盆腔肌松弛引發的便秘進行鑒別。盆腔肌松弛引發的便秘包括直腸脫垂、直腸內腸套疊、腸疝、直腸膨出等，以上病變通過規范化的盆底超聲診斷可明確診斷。本研究的不足之處在于研究時限較短、樣本量較少，影響了結果的普遍性、一般性，故今后仍需臨床進一步擴大樣本量、延長研究時限做進一步研究。

綜上所述，三維動態超聲可測得PFD患者在靜息狀態、Valsalva動作時的肛直角，提高PFD檢出率，對治療方案的制訂有重要的指導意義。