軍人精神康復路徑化管理思考

趙春海 李文涓 鄭 潔 蘇曉光

解放軍聯勤保障部隊第九八四醫院全軍精神疾病診治中心，北京 100094

現代精神康復形式豐富多樣、體系日趨完善[1]，除醫院康復之外，社區康復、家庭康復越來越受到重視并被納入政府意見[2]，日間病房[3]、中途宿舍、庇護工廠等社會功能康復形式的作用日益凸顯[4]。醫院、社區、家庭一體化康復能有效改善精神分裂癥患者生存質量，促進精神殘疾和社會功能改善[5]。但就軍人精神康復來講，并不適合完全復制。有專家報道了準軍事化管理康復模式[6]，也有專家提出了拓展病區功能康復模式[7]；均是基于院內康復的角度；而院舍康復、社工督導等則主要針對退役的榮軍康復患者[8]；其重要原因是現役軍人精神康者在人員分布、組織紀律、安全管理等方面與一般人群、退役軍人相比有其特殊性，軍人的精神康復存在諸多不同的需求，需結合具體情況建立適宜的康復路徑。

1 軍人精神康復的需求

1.1 內容上需求特殊

軍隊崗位的重要性決定了軍人的精神康復不僅是精神心理的正常化，還包括軍隊崗位對軍人素質的要求，如政治素養的保持、紀律作風的養成、體能素質的訓練等，均應在返回原崗位前做好準備。

1.2 標準上要求不同

軍人與一般人群的區別在于軍人康復后回歸的“社會”是部隊崗位和軍事工作。從國防建設的安全、基層部隊的管理，以及政策、條例層面的要求考慮，均需要返崗的精神康復者須能夠繼續勝任本職工作，在此意義上講，軍人精神康復的標準高于普通人群精神康復。

1.3 形式上受到限制

由于軍人身份和軍隊紀律的要求，現代精神康復的一般形式[9]目前無法復制，社區康復、家庭康復與部隊統一管理、軍人集中行動的現實和政策紀律不相融無法完全實施[10]，目前的醫院精神康復不能完全實現軍人精神康復的目標需求。綜合上述原因，將軍人精神康復相關內容盡可能融入醫院康復是解決上述問題的可選途徑。

2 軍人精神康復路徑化管理

2.1 軍人精神康復路徑化管理的目的

依據臨床醫學的路徑管理理論，將軍人精神康復的內容按照時間和一般進程列表，保證康復的系統性。根據精神和心理評估結果確定康復目標和內容，依據目標選擇康復訓練方式和手段，保證康復的科學性，最終解決軍人精神康復的特殊需求。

康復者經評估可分為基礎、提高、完善三組[11]。基礎組以延緩衰退、提高和保存生活自理能力為目標；主要包括生活技能培養（如洗臉、刷牙、自主進食等）[12]，配合集體體育運動，以培養個人動手能力和生活習慣，提高身體素質，減輕藥物副作用。提高組以提高獨立生活能力、防止疾病復發、延緩或避免衰退為目標；主要通過藥物自我管理、癥狀自我監控、回歸社會程式化訓練、工娛訓練、家庭勞動訓練等，以培養勞動技能、自我照料能力、保持興趣、提高自信；通過個人興趣運動、軍事體育訓練，以激發運動興趣，體驗運動愉悅感和成就感[13]；執行一日生活制度、保密和安全教育等，以培養軍人素質。完善組以保留和提高職業功能、促進回歸社會為目標；主要包括崗位職業訓練、心理學干預和個體軍體運動及體能訓練[14]，如保潔員、配膳員、班組長、宿舍長等崗位定標準、定制度公開應聘、定期考核，定期組織康復訓練比賽和優秀學習標兵評比；以準備快速適應回歸部隊后的緊張訓練節奏。

2.2 軍人精神康復路徑化管理的內容

軍隊醫院精神康復是將醫院康復和院外康復結合，規范實施日常管理、精神評估、專業訓練、心理護理等，參考醫學路徑管理模式，以集中康復為基礎結合軍人精神康復實際需求開展有軍隊特色的康復訓練內容[15]。訓練內容包括規范評估標準、明確康復目標、選擇康復方式、納入風險管理、實施精細化管理和全程動態管理；從一日生活制度、軍容風紀等日常管理的一般素質養成到保密教育、安全教育等專門素質培訓兩個角度融入軍人素質培養。見圖1。

圖1 軍隊醫院精神康復內容

2.3 軍人精神康復路徑化管理的實施

2.3.1 研究制訂精神康復路徑表單 將康復內容依照住院時間逐日列出；入路徑康復者依據路徑表單落實。

2.3.2 應用精神康復路徑表實施康復訓練的流程 精神康復路徑化管理流程實施精神康復程序：①入院康復患者入路徑。其中符合排除標準者暫不入。②日常路徑化管理。入路徑患者依據表單內容開展診治、檢查、康復訓練；責任護士或經治醫師對照每日落實情況在精神康復路徑表單上劃“√”標識完成；依據表單按周期落實康復訓練效果評估并調整康復計劃；全程落實三級檢診等質量控制。③精神康復者出路徑。定期評估中發現符合“排除標準”者暫時出路徑。出路徑者在之后的定期評估中如符合條件即可以重新納入路徑管理。見圖2。

3 軍人精神康復路徑化管理的優劣勢

3.1 優勢

3.1.1 康復程序閉環管理 康復訓練分步驟循環式推進。新入院康復者納入路徑管理后進行入院評估，評估內容包括精神心理和體能體質兩個方面，其中符合“排除標準”者暫時出路徑，其余康復者進入日常路徑化管理。進入精神康復路徑化管理者實施康復訓練并定期評估康復效果、調整目標及措施；其中評估出現“符合排除標準”情況時，暫時出路徑。以上新入院評估和康復訓練期間評估中因為“符合排除標準”暫時出路徑者，定期再評估，達不到“排除標準”時進入康復訓練“日常路徑化管理”程序。見圖2。

圖2 軍人精神康復路徑化管理流程

3.1.2 康復實施自主性強 康復目標、內容、措施等環節的選擇充分考慮康復者意愿，不僅調動康復者主動性、積極性，避免脅迫體驗的消極影響[16]，而且有利于培養康復者參與感和成就感。

3.1.3 康復訓練分層級管理 通過評估將康復者分為基礎、提高、完善3 個層級分組實施，有利于節約人力和促進同組康復者相互學習；3 個層級動態管理，完成低層級康復訓練者進入高一層級訓練，未完成者繼續本層級訓練，必要時降一層級開展訓練。

3.1.4 康復目標納入軍人職業特殊需求 將軍人職業特殊康復內容與一般人群精神康復結合，考慮了回歸部隊前軍人在體能體質、作風紀律、政治素養、制度管理、崗位設置等方面的訓練，盡可能實現部隊崗位功能恢復。

3.1.5 康復內容系統全面 康復訓練既包括生活自理能力訓練[17]、自我照顧能力培養、自我監護訓練、藥物自我管理、簡單勞動、運動康復等一般內容[18]，也包括崗位培訓、職業康復[19]、社交訓練[20]等社會功能訓練，按初、中、高3 個層級列舉，有利于對照精神心理評估結果開展。

3.1.6 備選康復方式針對性強 每個層級評估標準、康復目標、訓練內容、康復方式菜單式列舉，精神康復者自主選擇，形成個體化的康復方案，有利于保證訓練科學性和針對性[21]。見圖1。

3.1.7 風險管理貫穿始終 全程將評估結果作為康復訓練設定目標和選擇措施、制訂方案計劃的依據，影響安全者排除。質量管理依據臨床診療制度落實，保證康復訓練與科學治療的結合。見圖2。

3.1.8 彌補軍人精神康復社區環節 借助路徑化管理將院外康復的內容“移植”院內開展，其康復訓練內容不是簡單疊加，而是醫院康復、社區康復、家庭康復整合開展。

3.2 劣勢

3.2.1 需要專業設施設備和場所

3.2.2 人力成本增加 醫護總人數、精神康復專業人才、心理學專業人才均需增加。

3.2.3 提升空間有限 院外康復的內容“移植”醫院內開展通過拓展醫院康復內容提升康復水平，但組織管理和制度設計必須在軍隊醫院的基礎上開展，因此一些與之不相匹配的康復訓練無法進行。

4 軍人精神康復路徑化管理的可行性

4.1 確定康復內容考慮可操作性

4.1.1 “軍事”特色內容接受度高 對康復訓練中的“軍事”特色內容進行的問卷調查結果顯示，官兵認可度高，其中思想教育、安全教育與基層部隊保持一致，軍人生活制度管理內容結合醫院實際開展。

4.1.2 精神康復項目篩選共識度高 組織精神和心理衛生專家對康復者一般生活能力、精神康復自我管理能力、勞動技能和職業康復等三方面梳理，在已經開展的康復項目及現有條件下可以開展的康復項目中選擇共識度高的項目納入路徑；保證人力物力資源的功效最大化。

4.2 康復對象納入范圍追求普惠性

專家一致認為，路徑化管理“低水平、廣覆蓋”的納入較“高水平、低覆蓋”更符合現實情況[22]。入路徑排除標準和出路徑條件標準“兩高”保證現有條件下盡可能多地將軍人康復者納入路徑管理。盡管由于條件所限開展的康復訓練無法達到質的變化，但可以使更多的康復者受益。

4.3 自愿的原則貫穿始終提高依從性

在是否納入路徑化管理、康復內容、方式等的選擇上，充分考慮康復者意愿，既提高了本人的參與感、調動了康復訓練的主動性，同時也是一種評估、選擇、行動的社會能力訓練。

4.4 訓練效果周期性評估實現康復訓練可持續性

路徑化管理中某一項技能康復訓練目前不設“時間”限定。按照一般人群某種行為習慣的形成需要3 周時間，而生活自理能力訓練3 周時間又顯不足，但對于某些勞動技能的培訓并不需要3 周等因素，采納專家意見按“2 周”為1 個周期。避免評估周期過短造成資源浪費，同時通過增設保持原康復訓練內容的選項，保證康復訓練不受“周期”影響。

分層級康復動態管理，實現康復訓練“無限期”持續開展。

4.5 風險評估定期落實保證安全

安全評估內容和周期依據專家建議，與目前精神病科病房管理保持一致，每周1 次貫穿始終；對于康復者有安全隱患的項目暫停開展，而不影響其他康復訓練。既保證安全，又最大限度避免人為造成康復訓練障礙。

5 啟示

軍人精神康復路徑化管理將醫院精神康復與院外康復內容結合，其意義在于針對現有政策條件下軍人自出院到回歸“社會（即部隊）”中間缺少過渡環節的現狀，通過將普通人群“社區康復”的內容向醫院轉移，并結合軍人職業的特殊性增加相應康復訓練內容[9]，盡可能追求減少限制、充分自愿、接近“常態”生活的康復模式。

精神和心理障礙防治以專科醫院（病區）為主體，其組織管理和制度規范基于“醫院”設置[23]，從精神康復的角度看“醫院管理”與社區康復存在制度規范和組織管理上的匹配困難。因此，建立專門的精神康復醫院或專業的工療站[24]，在生活管理、組織建設、訓練模式、制度設計和執行上參考軍隊療養院的有關制度和條例，在專業建設上參考精神康復的現有制度和模式，應是軍人精神康復的備選方式。