過渡性護理模式在腦卒中患者從ICU轉入普通病房中的應用

魏彩霞 易宇玲 王平紅

1.南昌大學第一附屬醫院神經內科，江西南昌 330006；2.南昌大學第一附屬醫院護理部，江西南昌 330006

腦卒中是一種急性腦血管疾病，據統計，我國每年新發腦血管病患者約270 萬，腦血管死亡人數達每年130 萬，腦卒中已成為臨床病死的主要疾病之一[1-2]。腦卒中治療預后較差，患者常伴有半身不遂、語言、智力障礙等，需長期進行照護。但大部分患者及家屬因缺乏康復鍛煉、護理知識，導致患者轉出ICU 后不能獲得專業的康復護理，恢復效果差[3]。過渡性護理（transitional care model，TCM）是為確保患者在不同醫療衛生機構或單元診療轉運中，仍可獲得持續有效的治療或康復，而采取一系列措施[4]。本研究探討TCM模式在腦卒中患者從ICU轉入普通病房中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年9月南昌大學第一附屬醫院從ICU轉入普通病房的腦卒中患者200 例及家屬200 例，按照入組先后順序編號，偶數組為試驗組（100 例），奇數組為對照組（100 例）。對照組中，男57 例，女43例；年齡46～83 歲，平均（57.93±6.12）歲；入住ICU 時間3～10 d，平均（5.76±1.45）d；文化程度：初中及以下21例，高中或中專46 例，大專及以上33 例。試驗組中，男55 例，女45 例；年齡47～81 歲，平均（58.20±6.37）歲；入住ICU 時間3～9 d，平均（5.88±1.26）d；文化程度：初中及以下23 例，高中或中專45例，大專及以上32例。對照組家屬中，男33 例，女67 例；年齡26～57 歲，平均（41.36±5.27）歲；與患者關系：配偶41 例，子女45例；兄弟姐妹14 例；文化程度：初中及以下25 例，高中或中專37 例，大專及以上38 例。觀察組家屬中，男35例，女65 例；年齡24～58 歲，平均（40.96±5.52）歲；與患者關系：配偶44 例，子女40 例，兄弟姐妹16 例；文化程度：初中及以下28 例，高中或中專34 例，大專及以上38 例。兩組患者和家屬的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者符合《中國腦血管疾病分類2015》[5]中腦卒中診斷標準；均由ICU 轉入；患者或家屬意識清晰，能正常閱讀、溝通；②家屬：每位患者選擇1 例家屬為主要照顧者，為配偶或直系親屬；有獨立閱讀、基本溝通能力；承擔患者醫療責任人；簽署知情同意書。排除標準：①患者既往有其他嚴重疾病；合并嚴重并發癥、器官損害、惡性腫瘤等；精神、意識障礙或精神疾病基礎病史者；②家屬：既往有精神病史；認知障礙；不配合研究者。

1.3 方法

對照組實施常規護理，ICU 護士與普通病房護士完成交接后，普通病房護士全程負責患者護理工作。試驗組在常規護理的基礎上采取TCM 模式，具體如下。①成立TCM 團隊：團隊成員包括ICU 護士長1名、護士2 名，普通病房專科護士2 名，質控小組成員2名，護士長統籌護理工作，質控護士指導參與，責任護士負責臨床實施、資料統計及收集，另邀請1 名主治醫生為醫療顧問。②成員培訓：在護士長組織下開展TCM 模式培訓、考核工作，ICU 護士重點培訓ICU 患者轉運技能、溝通技巧、突然事件處理流程等，普通病房護士重點培訓如何接受ICU 轉出患者、呼吸道護理、液體管理、吸氧護理、并發癥預防等。③TCM 實施：a.轉出ICU 前評估。內容包括患者意識、體溫、脈搏、血壓、導管放置、引流液、皮膚狀態、心理狀態、睡眠質量等，團隊成員根據院內現有條件共同商討TCM 措施，并與患者及陪護家屬共同商議并簽訂具體護理計劃。b.轉運交接。ICU 患者轉入普通病房后，ICU 護士將患者評估結果交給普通病房護士，告知患者疾病及康復進展情況，ICU 護士在患者轉出后的第

1、2、3 天進行床邊回訪，之后采用電話回訪，回訪內容包括：評估、分析患者病情及恢復情況，填寫回訪記錄單，調查患者滿意度，形成科學反饋意見。c.普通病房TCM 護理。基礎護理。教會陪護人員用弱堿性清潔劑清潔皮膚，妥善固定各導管，觀察并記錄引流液性狀及量，觀察排泄情況，預防便秘及失禁性皮炎；用藥指導。告知患者及陪護人員口服用藥劑量、時間等，以及藥物治療效果和副作用；體位護理。選取正確患側臥位，促進血液循環，預防壓瘡，協助患者正確擺放良肢位，針對偏癱患者2 h 翻身1 次；康復鍛煉。動態評估患者病情，早期進行康復護理，根據患者肌力評級與主治醫生及康復鍛煉師制定針對性康復計劃，讓陪護人員參與進來，指導患者自主活動，盡早回歸生活；健康宣教。根據患者及陪護人員知識水平講解腦卒中相關知識，包括腦卒中發生、發展過程，誘發疾病的高危因素，康復治療效果等，告知安全注意事項，建立住院安全意識，并隨時通過多途徑完善健康指導內容；飲食指導。根據患者基礎能耗、膳食金字塔，告知患者及陪護人員不同烹飪方式帶來的不同營養攝入，幫助其制定詳細飲食計劃；心理護理。評估患者心理狀況，針對不良心理給予指導，使患者保持樂觀心態。患者從ICU 病房轉至普通病房后7 d 為過渡期。

1.4 觀察指標及評價標準

①自護能力：分別于干預前及干預后（7 d）應用自護能力量表（self-care ability scale ，ESCA）[6]評估患者自護能力，包括自我概念、自我責任感、自護技能、健康知識4 個維度，共43 項內容，采用1～4 分計分法，評分越高，自護能力越強。②家屬對患者臥床的管理效果：自制調差問卷，其Cronbach′s α 系數為0.847，重測效度為0.855，包括家屬對患者皮膚管理、安全管理、康復鍛煉、飲食制定等內容，總分100 分，根據得分評定為優（≥85 分）、良（65～84 分）、差（＜65 分），優良率=（優+良）例數/總例數×100%，問卷發放100 分，回收有效問卷100 分，回收率100%。③護理滿意度：護理結束后，采用自制護理滿意度問卷，其Cronbach′s α 系數為0.851，重測效度為0.860，由患者及家屬共同填寫，分為非常滿意、滿意及不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。問卷發放100 分，回收有效問卷100 分，回收率100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自護能力的比較

兩組干預前的ESCA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后的ESCA 評分高于干預前，且試驗組干預后的ESCA 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預前后ESCA 評分的比較（分，±s）

組別干預前干預后t 值P 值對照組（n=100）試驗組（n=100）t 值P 值47.65±4.34 47.28±4.52 0.591 0.556 55.48±5.15 72.87±6.33 21.310 0.000 11.626 32.900 0.000 0.000

2.2 兩組家屬對患者臥床的管理效果的比較

試驗組家屬對患者臥床的管理效果優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組家屬對患者臥床管理效果的比較[n（%）]

2.3 兩組護理總滿意度的比較

試驗組的護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

由于現階段醫療資源緊張，加之重大手術和急診患者對ICU 需求量增加，導致部分不具備自護能力的ICU 患者被提前轉出[7-8]。由于腦卒中恢復效果較差，患者從ICU轉入普通病房后，仍需高質量的護理措施，以鞏固ICU 搶救效果[9]。但在臨床實踐中，ICU 患者轉入普通病房后僅予以常規護理，致使患者病情波動，影響恢復效果。尋找一種合理、有效的護理方法在腦卒中患者從ICU轉入普通病房護理十分必要。

TCM 由高級實踐護士領導、責任護士及主治醫生協作、患者及照護者參與討論，提出針對患者自我管理工作的護理模式[10]。本研究結果顯示，試驗組干預后的ESCA 評分、家屬對患者臥床的管理效果優良率及護理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示TCM 模式應用于腦卒中患者從ICU轉入普通病房，有助于提升患者自護能力，改善家屬對患者臥床的管理效果，提高護理滿意度。本研究利用TCM 模式護理團隊，通過統籌培訓，綜合主治醫生的醫療指導，利用TCM 團隊、醫生、患者及家屬共同制定護理計劃綜合管理方式，讓患者、患者家屬參與整個護理措施實施、評價過程，對患者及家屬針對疾病康復、護理能力起到積極效果。針對腦卒中ICU 患者特殊性，TCM 模式為轉入普通病房患者提供定期隨訪、健康教育服務，提高家屬照護能力，通過用藥指導提高患者用藥依從性[11]；皮膚清潔、導管護理等基礎護理預防感染、便秘等并發癥；體位管理促進血液循環，預防壓瘡，并通過體位變換促進呼吸功能改善，促進呼吸道分泌物排出[12-13]；康復鍛煉增強患者機體抵抗力，促進疾病康復；飲食指導提高改善機體營養狀態；心理護理消除或緩解患者不良情緒等，上述TCM 措施由護士、患者及陪護家屬共同參與、實施，對提高患者及家屬對疾病健康知識掌握度，提升患者自護能力及家屬對患者臥床的管理能力，保障患者出院后對疾病及后續康復訓練的正確管理有積極意義[14-15]。TCM 模式主要側重護理范圍延伸及管理系統的完善，確保患者從ICU轉入普通病房過程中護理的連續有效性，為患者提供持續、專業、系統的高質量護理服務，預防和避免不良事件的發生，改善預后。本研究前期已進行部分預實驗，發現TCM 團隊提供全面的出院計劃和家庭隨訪，能促使患者及家屬更系統的參與到護理活動中，降低患者及家屬對醫院護理依賴性，使患者更好回歸家庭生活。

綜上所述，TCM 模式應用于腦卒中患者從ICU轉入普通病房，對提高患者自護能力、改善家屬對患者臥床的管理效果及提高護理滿意度均有積極意義，值得臨床推廣應用。