210例糖皮質激素類藥物使用情況調查及其合理性分析

梁雪珍 周 輝 劉 恒 陳康桂 袁世新 馮應聰 黃曉新

1.廣東省湛江市第二中醫醫院藥劑科，廣東湛江 524013；2.廣東省湛江市第二中醫醫院骨二科，廣東湛江 524013；3.廣東省湛江市第二中醫醫院臨床藥學室，廣東湛江 524013；4.廣東省湛江市第二中醫醫院內一科二區、ICU，廣東湛江 524013；5.廣東省湛江市第二中醫醫院內一科一區、二區，廣東湛江 524013

糖皮質激素類藥物屬于臨床常見的抗炎和免疫抑制劑，不僅可發揮良好抗炎、抗病毒、抗休克和抗免疫作用，還能對蛋白質代謝、糖脂代謝等進行一定程度調節，故廣泛應用于多種疾病治療中，以快速減輕病情，縮短病程[1-3]。目前，依據血漿半衰期長短可將糖皮質激素類藥物分為短效、中效和長效三類，可針對患者實際情況選取適宜藥物，以減輕各個時期炎癥反應，阻止白三烯、前列腺素等炎性介質釋放，促進機體炎癥消退，并利于減少淋巴細胞分泌，抑制過度免疫反應[4-6]。但糖皮質激素類藥物的大量使用，致使諸多不合理用藥現象發生，不合理應用不僅難以取得預期治療效果，還可誘發水鹽代謝、糖脂代謝紊亂、骨質疏松等現象，增加治療難度[7-8]。臨床使用時，應嚴格把握藥物用藥指征，針對病情選取適宜劑量和療程，以減少用藥安全隱患，避免造成醫療資源浪費。鑒于此，本研究旨在分析湛江市第二中醫醫院（以下簡稱“本院”）210 例住院患者糖皮質激素類藥物使用情況和用藥合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月—2020年3月于本院采用糖皮質激素類藥物治療的210 例住院患者的臨床資料。其中男132 例，女78 例；年齡25～68 歲，平均（53.69±3.52）歲；體重40～68 kg，平均（58.26±5.19）kg。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①臨床資料完整；②均為住院患者，且使用過糖皮質激素類藥物。排除標準：①中途因各種因素中斷糖皮質激素類藥物；②治療期間轉院患者。

1.2 方法

設計調查表格，統計210 例住院患者年齡、性別、所在科室、糖皮質激素類藥物名稱等多種信息，并對住院患者的處方進行點評，包括適應證、給藥途徑、用法用量、聯合用藥、療程等多方面，分析臨床用藥合理性。標準參考《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[9]、《中國國家處方集》2010 版[10]、《新編藥物學》（第17 版）[11]和藥品說明書。

1.3 觀察指標及評價標準

①糖皮質激素種類：統計住院患者糖皮質激素類藥物種類。②科室分布情況：統計住院患者科室分布情況。③不合理用藥情況：統計210 例住院患者適應證不合理、用法用量不合理、聯合用藥不合理和遴選藥品不合理等情況。

1.4 統計學方法

采用Excel 表格整理處方數據，對糖皮質激素類藥物種類、科室分布、合理用藥等存在問題進行統計分析，計數資料用率表示。

2 結果

2.1 糖皮質激素種類

210 例住院患者糖皮質激素類藥物使用率前三的分別為地塞米松磷酸鈉注射液，占31.90%（67/210）；吸入用布地奈德混懸液，占23.33%（49/210）；醋酸曲安奈德注射液，10.95%（23/210）（表1）。

表1 糖皮質激素種類（n=210）

2.2 科室分布情況

210 例住院患者糖皮質激素類藥物使用前三科室分別為骨一科，占34.29%（72/210）；骨四科，占24.29%（51/210）；呼吸內科，占19.05%（40/210）；其他依次為骨三科，占10.00%（21/210）；外婦科，占7.14%（15/210）；肛腸科，占5.24%（11/210）。

2.3 不合理用藥情況

210 例住院患者中存在15例不合理用藥現象，不合理用藥率為7.14%；不合理用藥情況分別為適應證不合理6 例（40.00%）、用法用量不合理4 例（26.67%）、聯合用藥不合理3 例（20.00%）、遴選藥品不合理2 例（13.33%）（表2）。

表2 不合理用藥情況

3 討論

3.1 糖皮質激素應用現狀

糖皮質激素類藥物臨床應用廣泛，其具有抗炎、抗毒素、免疫抑制、調節代謝等多種藥理作用，合理使用可快速控制急性期癥狀，減輕機體炎癥反應，縮短患者病情[12-14]。《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[9]指出，糖皮質合理用藥取決于兩點，一是適應證是否準確掌握，二是給藥方案及品種是否合理。但隨著該類藥物的大量使用，多種濫用情況出現，如用法用量不合理、聯合應用不合理、適應證不合理等，該類情況不僅可增加不良反應風險，給患者用藥帶來安全隱患，還造成大量醫療資源浪費[15-16]。本研究結果顯示，210 例住院患者糖皮質激素類藥物使用率前三的分別為地塞米松磷酸鈉注射液，占31.90%；吸入用布地奈德混懸液，占23.33%；醋酸曲安奈德注射液，10.95%；210 例住院患者糖皮質激素類藥物使用前三科室分別為骨一科，占34.29%；骨四科，占24.29%；呼吸內科，占19.05%；210 例住院患者中存在15例不合理用藥現象，不合理用藥率為7.14%；不合理用藥情況分別為適應證不合理、用法用量不合理、聯合用藥不合理、遴選藥品不合理。提示本院住院患者糖皮質激素應用種類以長效和吸入性糖皮質激素為主，多分布于骨科和呼吸內科，考慮可能與糖皮質激素適應證多為風濕性疾病、自身免疫病和呼吸系統疾病有關，且尚存部分不合理用藥現象，仍需加以改進，促進院內整體用藥水平提高。李佳等[17]研究顯示，廣州軍區廣州總醫院2017年1200 張住院患者糖皮質激素處方中存在213 張不合理用藥處方，不合理用藥現象主要為適應證不合理、用法用量不合理，與本研究中不合理類型分布較為相似，提示適應證不合理和用法用量不合理是臨床使用糖皮質激素的常用誤區，應加強監督及管理，針對性提高醫師專業知識，減少類似現象發生。

3.2 適應證不合理

適應證不合理是本院發生較多的不合理用藥現象，此類情況多發于骨一科、骨四科和呼吸內科中，如對未經明確診斷的發熱患者予以糖皮質激素，該類藥物可抑制機體體溫調節中樞，減少熱源釋放，降低機體對致熱源敏感性，以快速退熱，且發熱多由細菌或病毒感染引起，予以糖皮質激素可抑制機體免疫，導致抵抗病原體能力下降，加重病情[18-19]。此外，藥源性骨質疏松是糖皮質激素最嚴重的不良反應之一，可引起自發性骨質而致殘，危險性極大，故對于存在骨質疏松患者嚴禁使用糖皮質激素[20]。

3.3 遴選藥品不合理

依據患者病情選取適宜的藥物方可加快病情好轉，本院亦存在少量遴選藥品不合理現象，多表現在呼吸內科等。如支氣管哮喘急性發作患者，處方予以地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注，而支氣管哮喘急性發作患者在全身應用糖皮質激素時應選擇半衰期較短的甲潑尼龍或潑尼松龍，地塞米松作用時間過長，對下丘腦、垂體、腎上腺皮質軸負反饋抑制時間可長達3 d 以上，易引起腎上腺皮質功能減退，導致病情反復發作，故不宜使用[21]。此外，在免疫性疾病中部分臨床醫師開具長效或短效糖皮質激素，而臨床多推薦中效糖皮質激素甲潑尼龍以期取得理想療效的同時減少不良反應。

3.4 用法用量不合理

糖皮質激素類藥物在取得良好抗炎等效果等同時普遍存在一定不良反應發生狀況，且不良反應與劑量存在相關性，當大劑量使用時可抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，增加不良反應風險。臨床劑量選取時則綜合考慮，小劑量可取得良好效果時，則避免大劑量給藥，若需大劑量沖擊治療時，則盡可能減少大劑量給藥時間，以減少不良反應發生。同時，給藥途徑不當也是用法中常出現的錯誤現象，部分醫師將注射劑型予以洗胃、霧化、外用等非注射途徑給藥，如地塞米松用于霧化治療中，該藥產生顆粒較大，難以達到3～5 μm 有效顆粒，多數藥物沉積于大氣道，于呼吸道受體親和力低下，導致局部抗炎效果有限，肺內沉積率低，故霧化應選取布地奈德混懸液，可取得更好療效。

3.5 聯合用藥不合理

聯合用藥不合理較為普遍，部分臨床醫師缺乏相關專業知識，易將糖皮質激素與卡馬西平、利福平等藥物聯用，使得機體代謝增強，降低全身性糖皮質激素作用，致使難以取得理想抗炎或免疫抑制效果。如地塞米松與甘露醇混合滴注，甘露醇穩定性較差，易發生析晶，兩者聯用可導致藥物沉淀，降低療效，且地塞米松pH 處于7.0～8.5，與偏酸性注射液配伍可出現配伍禁忌。與利尿排鉀藥物，則導致過度失鉀，與非甾體類消炎藥物合用時，可增大消化道出血和潰瘍的發生率。因此，聯合用藥需謹慎考慮，避免帶來安全隱患。

3.6 改進措施

針對上述情況，院內應制定可行的管理制度和使用規范，促進糖皮質激素合用使用，并定期組織臨床醫師進行專業知識培訓及考核，確保提高臨床醫師整體職業素養，增強對藥物認知，便于合理選取藥物，選擇合適的適應癥，從而給予患者對癥治療，并將考核結果掛鉤醫師績效，全面提高臨床醫師對合理用藥重視性[22-23]。加強藥師隊伍培訓，提高藥師醫囑審核能力，從而加大處方點評力度，由藥師對查找出不合理現象與醫師對接溝通，督促其進行糾正，并定期召開專項點評會議，及時探討不合理現象發生根源，以針對性改進，形成良性循環，確保臨床合理用藥。

綜上所述，本院糖皮質激素類藥物應用最為廣泛的是地塞米松磷酸鈉注射液、吸入用布地奈德混懸液和醋酸曲安奈德注射液，且骨一科、骨四科和呼吸內科使用最為頻繁，但調查中仍發現較多不合理現象，仍需加強臨床醫師專業知識培訓，嚴格把握藥物適應證，依據情況制定個性化治療方案，從而提高用藥合理性，規避安全隱患，減少醫療資源療法。