剖宮產術后再次妊娠陰道試產應用椎管內麻醉鎮痛的臨床研究與分析

彭小鳳 梁仕英 茹麗貞 朱文根

廣東省陽江市陽東區婦幼保健院產科，廣東陽江 529500

我國是世界人口大國，也是世界范圍內剖宮產手術開展較多國家之一，隨著我國“二孩”政策的開放，剖宮產術后再次妊娠孕婦比例逐漸增加[1]。再次妊娠孕婦有了首次分娩經歷后，明白自然分娩的益處及剖宮產帶來的母嬰并發癥如出血、感染、血栓栓塞[2-3]，多次剖宮產帶來的風險如子宮切除、腸道膀胱損傷、輸血、前置胎盤及胎盤植入等[4-5]，更傾向于自然分娩，但部分孕婦因產痛恐懼而再次選擇剖宮產，導致剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇二次剖宮產比例依然較高。因此，解決分娩疼痛問題可在一定程度上降低剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇二次剖宮產比例。臨床上采用分娩鎮痛可降低分娩時疼痛度，減少圍生期并發癥，在臨床應用日益廣泛。但也有報道[6]顯示，椎管內分娩鎮痛會延長第二產程，增加催產素的使用劑量，甚至影響對體征的觀察等。因此，椎管內分娩鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道試產中的應用臨床還有待進一步探究。本研究通過對比剖宮產術后再次妊娠陰道試產應用椎管內麻醉鎮痛與沒有應用椎管內麻醉鎮痛，探究椎管內麻醉鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道試產中的應用可行性與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市陽東區婦幼保健院2019年8月—2020年12月收治的156 例剖宮產術后再次妊娠陰道試產孕婦，采用隨機信封法分為鎮痛組（n=78）與非鎮痛組（n=78）。鎮痛組：平均年齡（31.49±5.34）歲；平均身高（159.24±5.47）cm；平均體重（64.86±7.39）kg；平均孕齡（38.17±1.25）周。非鎮痛組：平均年齡（31.31±5.42）歲；平均身高（158.96±5.52）cm；平均體重（65.04±7.98）kg；平均孕齡（38.26±1.27）周。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后開展。

納入標準[7]：①前次剖宮產術式為子宮下段切口，術中切口無撕裂及術后切口愈合良好，無感染；②此次妊娠具有陰道分娩條件，足月妊娠，頭盆對稱；③前次剖宮產指征不復存在，未發現新的剖宮產指征；④本次妊娠距前次剖宮產2年以上；⑤愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊，簽署了相關知情同意書。

排除標準：①嚴重的妊娠合并癥及并發癥，伴不適于陰道分娩的內外科合并癥；②再次子宮損傷史：子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；③產前超聲觀察妊娠婦女子宮下段存在瘢痕缺陷。

1.2 方法

鎮痛組：孕婦宮口開2～3 cm 進入產房，開放上肢靜脈，監測生命體征。產婦左側位，實施椎管內麻醉，采用單純硬膜外麻醉+自控硬膜外鎮痛。L2～3間隙開展硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后采用脊麻針穿刺蛛網膜下腔，腦脊液回流后注入舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液：宜昌人福藥業有限公司，生產批號：01A06071，國藥準字H20054171）5 μg，回抽硬膜外導管無腦脊液、血液回流，給予1%利多卡因（利多卡因注射液：遂成藥業股份有限公司，生產批號：32006161，國藥準字H41023668）3 mL，觀察5 min，確認硬膜外導管處于硬膜外腔后連接自控鎮痛泵。鎮痛泵配置：0.1%羅哌卡因（鹽酸羅哌卡因注射液：AstraZenecaAB，生產批號：1911241，國藥準字H20140764）+0.5 μg/mL 舒芬太尼，總量100 mL，背景輸注量8 mL/h，鎖定時間15 min。分娩結束會陰縫合結束后停止自控硬膜外鎮痛。

非鎮痛組：孕婦產程中未實施任何藥物或器械進行分娩鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組臨產方式（自然臨產、縮宮素引產）、產程進展情況（第一產程、第二產程）、產后出血、產后尿潴留、新生兒Apgar 評分（出生1 min 與出生5 min時，新生兒出生后根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分。滿分10分，10 分為正常新生兒，5～7 分考慮有輕度窒息，4 分以下考慮有重度窒息）、NICU 入住率及宮口開大至5、8、10 cm 時視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（在A4 紙上畫一條帶0～10 分的刻度尺，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，在相應時間讓產婦根據自覺疼痛程度選擇相應分值）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，數據比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨產方式與產程情況的比較

兩組臨產方式、產程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨產方式與產程情況的比較

2.2 兩組產后出血及尿潴留情況的比較

鎮痛組產后出血11 例（14.10%），發生尿潴留2例（2.56%），非鎮痛組分別為13 例（16.67%）、3 例（3.85%），兩組產后出血及尿潴留情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組新生兒Apgar 評分及NICU 入住率的比較

兩組新生兒出生5 min 時Apgar 評分高于出生1 min時，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分、NICU 入住率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組新生兒Apgar 評分及NICU 入住率的比較

2.4 兩組不同時間段VAS 評分情況的比較

鎮痛組宮口開大至5、8、10 cm 時VAS 評分均低于非鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）；非鎮痛組宮口開大至10 cm 時VAS 評分高于宮口開大至5、8 cm，宮口開大至8 cm 時VAS 評分高于宮口開大至5 cm，差異有統計學意義（P＜0.05）；鎮痛組宮口開大至10 cm 時VAS 評分高于宮口開大至5、8 cm，差異有統計學意義（P＜0.05）；鎮痛組宮口開大至8 cm 與5 cm時VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組不同時間段VAS 評分情況的比較（分，±s）

表3 兩組不同時間段VAS 評分情況的比較（分，±s）

與本組宮口開大至5 cm 比較，aP＜0.05；與本組宮口開大至8 cm 比較，bP＜0.05

組別宮口開大至5 cm宮口開大至8 cm宮口開大至10 cmF 值 P 值非鎮痛組（n=78）鎮痛組（n=78）t 值P 值7.98±1.52 2.86±0.74 26.748 0.000 9.23±0.70a 3.11±0.91 47.079 0.000 9.67±0.29ab 3.41±0.94ab 56.202 0.000 62.361 7.854 0.000 0.001

3 討論

產婦在分娩過程中會產生緊張、焦慮等負面情緒，加之分娩過程中劇烈疼痛會加劇神經內分泌反應，導致身體機能與代謝改變，進而增加母嬰不良結局風險[8-9]。此外，因產痛恐懼而選擇剖宮產的孕婦依然不在少數，雖然很多剖宮產術后再次妊娠孕婦知曉再次剖宮產的風險及陰道分娩益處，但依然無法克服對產痛的恐懼[10]。分娩鎮痛是當前臨床常用降低產婦分娩時疼痛度的方式之一，可有效降低產婦分娩時疼痛度，減少疼痛對產婦的影響，產婦可集中注意力，配合助產士指令，共同提升分娩結局。本研究結果顯示，兩組產程進展情況、產后出血、產后尿潴留、新生兒Apgar 評分、NICU 入住率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛組宮口開大至5、8、10 cm 時VAS 評分均低于非鎮痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示剖宮產術后再次妊娠陰道試產中應用椎管內麻醉鎮痛安全可行，可顯著降低分娩疼痛度。與既往研究報道[11-13]基本一致。此外，徐萌艷等[14-15]報道顯示，對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產開展硬膜外分娩鎮痛也可達到與本研究相近的效果。

綜上所述，剖宮產術后再次妊娠陰道試產中應用椎管內麻醉鎮痛安全可行，可顯著降低分娩疼痛度，值得應用與推廣。但本研究為單中心研究，可能導致研究結果存在一定偏倚性，后期可采取多中心、大樣本、隨機對照研究，納入更多客觀指標進一步驗證本研究結果。