針狀電極經尿道膀胱腫瘤精準電切治療膀胱腫瘤的臨床效果

吳敏紅 余知靈 林鵬修 顧紅勇 劉愛平 陳清升 劉彩玲

江西省宜春市人民醫院泌尿外科，江西宜春 336100

膀胱腫瘤臨床表現為血尿、排尿困難等癥狀，其為泌尿系統常見的移行上皮細胞癌[1]。臨床常選擇傳統等離子電切術治療，因該術的術中出血量較大，影響手術操作視野，殘留腫瘤組織的風險大，導致治療后的腫瘤復發率較高[2]。近年來電切及腔道技術的改進，可經尿道實現膀胱部分切除術，應用針狀電極精準電切術使用等離子針狀電極切割膀胱腫瘤[3]，可能會減少術中出血，減少殘留的腫瘤組織，降低腫瘤復發率。故本研究將探討利用針狀電極經尿道膀胱腫瘤精準電切治療膀胱腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫院泌尿外科2019年4月—2020年4月納入的56 例膀胱腫瘤患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各28 例。對照組中，男18 例，女10 例；年齡48～67 歲，平均（56.85±6.53）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（3.16±0.67）cm。觀察組中，男15例，女13 例；年齡46～68 歲，平均（56.92±6.72）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（3.20±0.69）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①行泌尿系彩超、CT 檢查診斷為膀胱腫瘤[4]；②首次接受治療。排除標準：①凝血功能障礙；②存在遠處轉移；③合并其他惡性腫瘤；④合并心、腎等臟器功能障礙。

1.2 方法

對照組：行傳統等離子電切術，患者行硬膜外麻醉，從腫瘤表面切割腫瘤組織，止于深肌層，術后使用電凝止血。

觀察組：行針狀電極精準電切術。患者麻醉后取截石位，在尿道置入電切鏡觀察膀胱內腫瘤情況，使用等離子針狀電極（佳樂，74510）在腫瘤組織外緣離正常組織10 mm 開始作扇形切割，將針尖插入燒灼后的黏膜下層，挑起膀胱組織后電極切斷，止于操作鏡下見深肌層纖維或脂肪。利用針狀電極沿肌層與結締組織之間的間隙行鈍性剝離，游離切除整個腫瘤組織，在自電切鏡電極通道置入胃鏡下息肉切除器的鋼絲圈，套住腫瘤向外拉。

兩組均在術后根據患者情況留置尿管1～7 d，使用膀胱灌注化療輔助治療。

1.3 觀察指標與評價標準

記錄兩組腫瘤病理分期、圍術期指征、閉孔神經反射、膀胱穿孔、繼及性大出血、膀胱刺激征與腫瘤復發率。

①腫瘤病理分期：兩組在將腫瘤組織切除后，立即送往病理科進行檢測，判定腫瘤處于的病理分期。Ta為非浸潤性乳頭狀瘤，尿路上皮細胞發育異常或非典型增生；T1為腫瘤侵及上皮下結締組織，細胞核較大，核仁不明顯和有絲分裂稀有；T2為腫瘤侵犯淺、深肌層，細胞核多態性，核仁突出，有絲分裂數目增加；T3為顯微鏡下或肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織，多數細胞核不全，極性喪失，核為相鄰基質淋巴細胞大小的4～5 倍，可存在傘狀細胞。②圍術期指征：腫瘤切除耗時、術中出血量、置尿管時間及住院時間。③并發癥與腫瘤復發率：記錄兩組術后出現閉孔神經反射、膀胱穿孔、繼發性大出血、膀胱刺激征的情況。在術后6 個月后，取膀胱腫瘤處病理活組織檢查，判斷腫瘤是否復發。

1.4 統計學方法

通過SPSS 20.0 統計軟件分析數據，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腫瘤病理分期的比較

對照組腫瘤組織各分期板數為Ta期18 枚，T1期8 枚，T2期1 枚，T3期1 枚；觀察組的腫瘤組織各分期枚數為Ta期10 枚，T1期5 枚，T2期9 枚，T3期4 枚，兩組的腫瘤病理分期情況比較，差異有統計學意義（Z=2.168，P=0.030）。

2.2 兩組圍術期指征的比較

觀察組腫瘤切除耗時、置尿管時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組圍術期指征的比較（±s）

表1 兩組圍術期指征的比較（±s）

組別腫瘤切除耗時（min）術中出血量（mL）置尿管時間（d）住院時間（d）對照組（n=28）觀察組（n=28）t 值P 值15.38±2.64 12.06±2.18 5.131 0.000 29.61±5.10 12.09±2.42 16.423 0.000 4.25±1.03 2.08±0.51 9.991 0.000 6.62±1.50 4.31±1.06 6.655 0.000

2.3 兩組并發癥與腫瘤復發率的比較

觀察組并發癥總發生率為7.14%，低于對照組的28.57%，觀察組的腫瘤復發率為3.57%，低于對照組的21.43%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發癥與腫瘤復發率的比較[n（%）]

3 討論

膀胱腫瘤多為非肌層浸潤型，病變多發生于黏膜層及黏膜下層[5]，在早期行手術切除腫瘤可有效延長患者的生存期。臨床以往選擇的傳統等離子電切術是從腫瘤表面開始切割腫瘤組織，腫瘤組織會被切成小塊分層取出，術中的出血量較多，無法獲得完整的腫瘤組織進行病理分期，影響后續治療。且有可能導致瘤細胞播種到其他位置，引起腫瘤復發。此外，傳統等離子電切術因需借助電物理效應切割腫瘤，損傷周邊組織較多，所以發生膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥的風險高，影響患者術后恢復[6-7]。隨著我國醫療水平的發展，微創手術針狀電極精準電切術逐漸出現，針狀電極精準電切術從腫瘤組織外緣將腫塊完整切除，可能會減少對腫瘤周邊組織的損傷，減少術中出血，減少術后并發癥的發生，并降低腫瘤復發的風險。

針狀電極精準電切術應用的是針狀電極，與組織的接觸面積小，有助于清晰地判斷解剖學層次，使腫瘤組織殘留較少甚至完整切除腫瘤組織，并可減少術中出血，有利于對腫瘤組織進行病理分期。術中鈍性剝離也可減少閉孔神經反射等并發癥[8]。

因腫瘤組織的血供是從基底部走向瘤冠，傳統等離子電切術的切除深度不易控制，多從腫瘤表面開始分層切除，無法獲得完整的腫瘤組織，且出血量較大，還會導致操作視野不清晰，損傷正常組織與血管的風險較大[9]。對照組腫瘤組織各分期枚數為Ta期18 枚，T1期8 枚，T2期1 枚，T3期1 枚，觀察組的腫瘤組織各分期枚數為Ta期10 枚，T1期5 枚，T2期9 枚，T3期4枚，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的腫瘤切除耗時、置尿管時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明針狀電極精準電切術可快速切除膀胱腫瘤患者的腫瘤組織，獲得完整的病理組織，并能減少術中出血，利于患者術后康復。因針狀電極精準電切術應用電切鏡配合針狀電極，從腫瘤基底部開始切割，所以切割精準快速，可獲得完整的腫瘤組織標本，有助于病理醫生準確診斷切緣以及瘤細胞的浸潤深度[10]，為后期的治療提供全面準確的信息。且切除腫瘤組織時無燒痂，便于清晰辨認黏膜下層及肌層組織，此外，該術先切斷腫瘤基底部的供血血管，故能減少術中的出血，且對腫瘤基底的燒灼程度較輕[11]，有利于創面的快速恢復，縮短置尿管的時間。

因傳統的等離子電切術需高功率實現切割與止血，在切除腫瘤側壁與腫瘤基底部時容易出現閉孔神經反射，可導致切除腫瘤的范圍不夠，腫瘤殘留，并引起繼發性出血、膀胱穿孔等并發癥，且多從腫瘤表面開始分層切除，反復切割和電凝可導致肌層識別不清晰，易有殘留腫瘤組織，導致腫瘤復發率高[12]。觀察組的并發癥總發生率低于對照組，腫瘤復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明針狀電極精準電切術可降低膀胱腫瘤患者術后的并發癥與腫瘤復發率。針狀電極精準電切術使用的針狀電極可縮小與組織的接觸面積，通過將針尖插入膀胱肌層腫瘤基底后，向遠離膀胱壁的方向鈍性牽拉組織后再切割，此時電極遠離膀胱壁，針尖產生的等離子范圍受到局限，引起的電刺激較小，不會刺激神經[13]；針狀電極精準電切術通過向膀胱腔內方向勾起組織進行切割，遠離腫瘤的基底部，針狀電極切割組織切緣不易出現焦痂，有助于把握電切深度，及時觀察腫瘤有無深部肌層浸潤[14-15]，將腫瘤組織完整切割，可減少創面種植，并減少閉孔神經反射等并發癥的發生，故腫瘤殘留、種植的風險低，進而降低腫瘤的復發率。但有部分患者的腫瘤體積過大、腫瘤位置特殊，這些特殊情況可致腫瘤無法整個剜除。

綜上所述，針狀電極精準電切術可快速切除膀胱腫瘤患者的腫瘤，獲得完整的腫瘤標本，并做出精確的病理分期，減少出血量，促進快速康復，減少并發癥，降低腫瘤復發率。本研究不足之處在于納入的樣本量較少，缺乏大樣本的隨機對照研究，且隨訪時間為6 個月，時間較短，可能會導致本研究結果出現一定偏倚。在未來的研究中，可擴大納入觀察的樣本量，并將復發率的觀察時間延長至1年。