自制夾板旋后位固定治療橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷的臨床效果

林華培

廣州市中西醫結合醫院骨一科，廣東廣州 510800

橈骨遠端骨折合并下尺橈關節損傷是臨床上較為常見的損傷，部分骨科醫生只注重骨折的治療，忽視了下尺橈關節損傷的處理，導致患者出現腕關節疼痛、前臂旋轉受限及手負重無力等[1]。傳統的手法復位配合小夾板或石膏旋后位固定是該類損傷的常用治療方法[2]。采用長臂石膏旋后位固定，石膏易出現過緊或過松，且限制了肘關節活動，易造成肘關節疼痛和功能障礙等并發癥[3]。傳統小夾板難以維持前臂旋后位固定，部分患者在治療過程會再次出現下尺橈關節脫位。基于此，結合傳統小夾板及石膏的優缺點，本研究選取廣州市中西醫結合醫院收治的64 例伸直型橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷患者作為研究對象，采用自主研制旋后位小夾板固定治療伸直型橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷患者64 例，探討自制夾板旋后位固定治療伸直型橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2019年5月廣州市中西醫結合醫院收治的64 例伸直型橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為石膏組與夾板組，每組各32 例。石膏組中，男11 例，女21 例；年齡20～68 歲，平均（50±12.1）歲；受傷原因：跌倒傷9 例，車禍傷11 例，墜落傷5 例，其他傷7 例。夾板組中，男12 例，女20 例，年齡22～70 歲，平均（47±11.6）歲；受傷原因：跌倒傷11 例，車禍傷10例，墜落傷6 例，其他傷5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者符合伸直型橈骨遠端骨折[4]合并下尺橈關節損傷[5]；②新鮮、閉合性骨折且骨折端短縮移位者；③患者年齡20～70 歲。排除標準：①既往有腕部畸形、結核及腫瘤等疾病者；②患肢有其他部位骨折或脫位者；③已接受其它有關治療，影響本研究的療效指標者；④伴有心腦血管系統、內分泌系統等嚴重疾病、精神疾病及癌癥患者。

1.3 方法

1.3.1 手法復位 兩組患者均采用手法復位，患者取平臥位，屈肘90°，保持患肢前臂旋前位，掌心朝下，囑助手雙手握住患者肘部，術者面向患者將雙手拇指并列放在骨折端遠端的背側，余手指放在腕掌側掌橫紋處，術者與助手對抗牽引3～5 min，待骨折短縮及重疊移位矯正后，再利用折頂提按手法，在牽引下迅速做掌屈尺偏使骨折進一步復位，恢復掌傾角及尺偏角，術者用一手維持牽引下，另一手進行觸摸檢查骨折復位情況，若骨折復位滿意后，術者一手擠壓下尺橈關節，同時維持牽引下使前臂旋轉至旋后位，使下尺橈關節進一步靠攏及復位。

1.3.2 外固定 石膏組患者給予長臂石膏固定，超腕關節及肘關節旋后位固定，屈肘90°，腕關節固定在掌屈尺偏位以限制腕關節背伸及橈偏活動。夾板組給予自制夾板固定，將腕關節固定在掌屈尺偏位以限制腕關節背伸及橈偏活動，超腕關節旋后位固定，屈肘90°，將患肢前臂懸掛胸前。兩組患者均維持外固定6 周[5]。

1.3.3 功能鍛煉及隨訪 骨折早期行掌指及指間關節的屈伸活動；骨折中期行循序漸進用力握拳活動及肩、肘關節主動活動；骨折去除外固定后行早、中期各關節功能鍛煉，同時加強腕關節屈伸活動及前臂旋轉功能鍛煉。骨折復位固定后第3、7、14 天及第1 個月復診，調整夾板或石膏松緊度，維持夾板或石膏托固定6 周，定期復查X 線了解骨折端復位情況及骨痂生長情況。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的骨折愈合時間、并發癥總發生率、Garland-Werley 腕關節評分及下尺橈關節不穩發生率。①并發癥包括皮膚壓瘡、神經損傷、拇長伸肌肌腱損傷、腕關節炎、肘關節炎、肘關節僵硬。②隨訪1年后進行Garland-Werley 腕關節評分及下尺橈關節穩定性的評估。Garland-Werley 腕關節評分[6]：通過殘余畸形、主觀評價及客觀評價、關節炎改變程度、相關并發癥等進行評分，分值越高，功能恢復越差，其中0～2分視為優，3～8 分視為良，9～20 分視為可，21 分以上視為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。下尺橈關節穩定性評估：屈肘90°，患肢前臂處于中立位，大拇指朝上方，醫生面對患者，用一手固定橈骨遠端，另一手前后推動尺骨遠端，詢問患者是否感疼痛，若有漂浮、摩擦及疼痛感，則記為下尺橈關節不穩。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折愈合時間的比較

石膏組患者的骨折愈合時間為（13.76±2.75）周，夾板組患者為（14.10±2.58）周，兩組患者的骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（t=0.018，P=0.834）。

2.2 兩組患者發癥總發生率的比較

石膏組患者有5 例患者出現并發癥，其中肘關節疼痛3 例，肘關節僵硬2 例，經藥物及康復鍛煉后，均恢復正常。夾板組患者無并發癥出現。夾板組患者的并發癥總發生率（0.00%）低于石膏組（15.63%），差異有統計學意義（χ2=5.424，P=0.200）。

2.3 兩組患者Garland-Werley 腕關節評分優良率的比較

兩組患者的Garland-Werley 腕關節評分優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者Garland-Werley 腕關節評分優良率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者下尺橈關節不穩發生率的比較

石膏組有7 例患者出現下尺橈關節不穩，發生率為21.88%，夾板組有1 例患者出現下尺橈關節不穩，發生率為3.13%。夾板組患者的下尺橈關節不穩發生率低于石膏組，差異有統計學意義（χ2=5.143，P=0.230）。

3 討論

下尺橈關節損傷在腕部損傷中比較常見，常繼發于橈骨遠端骨折、尺骨莖突骨折、尺橈骨雙骨折、蓋氏骨折及Essex-Lopresti 損傷等[7]，合并于遠端尺橈骨骨折的發生率為10%～19%[8]，單純的下尺橈關節損傷或脫位較為少見[9]。核磁共振及關節鏡檢查發現橈骨遠端骨折合并三角纖維軟骨復合體撕裂（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是導致下尺橈關節損傷及腕關節功能障礙的主要原因。有研究認為TFCC 損傷是導致下尺橈關節不穩的最主要因素，而絕大多數橈骨遠端骨折可能會引起TFCC 結構的損傷[10]。下尺橈關節是由尺骨頭的環狀關節面和橈骨遠端的乙狀切跡、尺骨頭和TFCC 構成的滑膜關節，其穩定性主要是由靜態結構TFCC 及動態結構所決定。TFCC 是聯系尺橈骨下端的重要紐帶，也是維持下尺橈關節穩定性的最重要組成結構[11]，由三角纖維軟骨、腕關節盤、尺腕半月板同系物、背側和掌側橈尺韌帶、尺側副韌帶和尺側腕伸肌腱鞘所構成。研究表明TFCC 的深層纖維是遠端尺橈關節內穩定系統，掌側橈尺韌帶在旋前時提供了關節穩定性，背側橈尺韌帶在旋后時維持了下尺橈關節的穩定，掌、背側橈尺韌帶不僅維持了下尺橈關節的旋轉穩定，還為關節提供了縱向的約束力[12]。旋前方肌、前臂的屈伸肌、尺側腕伸肌腱鞘和遠端骨間膜等動態結構在維持下尺橈關節的穩定性上也發揮著積極的作用，其中遠端骨間膜是維持了下尺橈關節穩定性的重要條件，不僅提供了橈骨到尺骨的力傳導，也為部分前臂屈伸肌提供了鏈接紐帶[13]。

伸直型橈骨遠端骨折易出現骨折端向背側移位的短縮畸形，會增加尺骨遠端的負荷，造成掌側尺橈韌帶和背側關節囊損傷，從而導致下尺橈關節脫位或半脫位。前臂采用旋后位固定方式取決于下尺橈關節的解剖和生物力學特點。當前臂完全旋后時，尺骨頭處于尺骨切跡的掌側面，掌側尺橈韌帶和背側關節囊損傷得到有效放松，有利于骨折愈合。下尺橈關節損傷常合并有前臂遠端骨間膜損傷，前臂處于旋后位時，骨間膜處于最舒展狀態，有助于骨間膜的修復，也可避免因長期制動而造成前臂早期旋后功能障礙。下尺橈關節的穩定性主要取決于TFCC 及遠側骨間膜，在切除TFCC 的主要結構及無分力載荷的條件下，下尺橈關節在中立位及旋前位會出現明顯的不穩，而在旋后位時最穩定，故臨床常采用旋后位固定治療急性下尺橈關節的半脫位或脫位。

傳統中醫小夾板固定治療橈骨遠端骨折能取得良好的效果[14-15]，但合并下尺橈關節損傷者，往往需要采用旋后位固定治療，而傳統小夾板難以提供可靠的旋后位固定。筆者結合傳統小夾板及石膏的優缺點，采用自主研制旋后位小夾板固定，能彌補傳統小夾板固定的不足。自制夾板由背側板、掌側板、橈側板、尺側板及懸吊板5 個組件組成，將背側夾板延長至手掌背側，背側夾板的平直板與手掌板之間有160°夾角，能維持腕關節屈腕超腕關節固定，另外還添加了含有可塑性鋁板、扎帶圈及懸吊帶的懸吊板，可塑性的鋁板根據腕關節的粗細折疊呈U 形，將夾板固定的腕部旋后位放置于U 形的鋁板中，通過扎帶、扎帶圈與塑形后的鋁板捆綁，能牢牢地將腕部旋后位固定在鋁板上，形成一個穩定的固定裝置。

本研究結果顯示，兩組患者的骨折愈合時間、Garland-Werley 腕關節評分優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；夾板組患者的下尺橈關節不穩發生率、并發癥總發生率低于石膏組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示對伸直型橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷的患者，采用自制夾板和長臂石膏旋后位固定治療，均能取得良好的臨床效果，但自制夾板旋后位治療后，在維持下尺橈關節穩定性方面更優于長臂石膏，且并發癥少。本研究存在不足：樣本量較少，隨訪時間較短，進一步研究需要大樣本、多中心的研究。

綜上所述，采用自制夾板旋后位固定治療伸直型橈骨遠端骨折伴下尺橈關節損傷更利于維持下尺橈關節的穩定，不僅解決了傳統小夾板治療后下尺橈關節再脫位的問題，避免了長時間石膏制動引起肘關節疼痛和僵硬，減少手術帶來的損傷和并發癥，大大減輕了患者的痛苦，具有操作簡單、并發癥少、臨床療效滿意等優點，值得臨床推廣應用。