三維可視化及3D數據測量在食管胃底靜脈曲張中的應用效果

徐國峰 范琳峰 李 強 陳 侃 黃文峰 謝 軍

贛南醫學院第一附屬醫院消化內科，江西贛州 341000

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化失代償期患者中常見的嚴重并發癥之一，據統計，肝硬化患者出現EGVB的比例在30%左右，病死率高達40%，且患者若未及時接受相關治療極易二次出現，情況危急，嚴重危害患者的生命健康[1-3]。現階段，參照LDRf 分型行內鏡下食管胃底靜脈曲張（esophagealand gastric varices，EGV）治療是臨床常用醫治手段[4-5]。然而，該方法難以對門靜脈系統及側支血管進行全面評估，使得其在預防再出血方面的效果不佳。近些年，隨著影像學技術的不斷進步，有學者嘗試將三維可視化技術應用于EGV 的診療中，且取得了一定進展[6]。基于此，本研究嘗試通過三維可視化及3D數據測量技術來進一步指導內鏡下EGV 的治療，以期獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月贛南醫學院第一附屬醫院收治的適合內鏡下治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者40 例，隨機數字表法分為常規診療組和3D 輔助組，每組各20 例。常規診療組中，男15例，女5 例；年齡40～60 歲，平均（50.56±4.51）歲；靜脈曲張程度：中度11 例，重度9 例。3D 輔助組中，男16 例，女4 例；年齡41～60 歲，平均（51.03±4.62）歲；靜脈曲張程度：中度12 例，重度8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標準：①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》[7]中EGVB 相關標準；②內科保守治療后未出現活動性出血，首次出現EGVB；③意識清醒，自愿配合研究。排除標準：①合并高血壓；②血脂過高；③過量吸煙、酗酒者；④合并心、腦、肺等臟器嚴重疾病不適合研究者；⑤有手術禁忌證或難以完成隨訪者。

1.2 方法

兩組患者住院期間，均予護肝和常規對癥治療。

常規診療組采用超聲內鏡聯合增強CT 輔助完成LDRf 分型評估，并參考《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009）》[8]行內鏡下食管靜脈曲張套扎或胃底靜脈曲張組織粘合劑注射治療。

3D 輔助組在常規診療組基礎上加予三維觀察和3D 測量輔助。EGVB 三維建模和可視化的技術流程具體如下：①采用德國西門子Definition Flash CT 行上腹部增強掃描，收集dicom 格式圖片數據；②采用mimics 20.0 軟件調整閾值、分割敏感區建立蒙板，獲取腹部動靜脈、內臟器官的三維圖形；③在三維狀態下分割所需的血管、內臟3D 模型；④上傳C3D 空間，標記重點曲張靜脈，制定后續治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察術后并發癥發生情況，包括、發熱、腹脹、惡心嘔吐、胸痛、吞咽困難等。于兩組患者治療后3、6 個月和1年時進行隨訪，隨訪內容包括詢問有無再出血及生存情況，比較兩組再出血率及死亡率。再出血定義為經過內鏡檢查發現胃底血管靜脈存在活動性出血，出現黑便、嘔血等情況。

1.3.2 食管靜脈曲張療效 于治療結束1 周后評估。①顯效：靜脈曲張消失或由重度降至輕度；②有效：由重度降至中度，或由中度降至輕度；③無效：未達到有效及以上標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數100%。

1.3.3 胃底靜脈曲張療效 于治療結束1 周后評估。①顯效：結節狀、團狀靜脈變為索條狀靜脈，完全消失或縮小≥50%；②有效：有所好轉但縮小＜50%；③無效：未有好轉或惡化。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望值＜5 時行Fisher精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者食管靜脈曲張療效的比較

兩組患者食管靜脈曲張的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者食管靜脈曲張療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者胃底靜脈曲張療效的比較

兩組患者胃底靜脈曲張的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者胃底靜脈曲張療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組腹脹、惡心嘔吐及吞咽困難發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3D 輔助組的發熱、胸痛發生率低于常規診療組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組患者再出血發生率及死亡率的比較

兩組患者均獲隨訪，隨訪率為100.00%。兩組治療后3、6 個月時的再出血發生率及術后1年死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3D 輔助組治療后1年的再出血發生率低于常規診療組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者再出血發生率及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

超聲內鏡、多層螺旋CT（MSCT）及上消化道內鏡等影像學手段對于EGV 的診斷及病情評估均具有重要的參考意義，通過LDRf 分型評估來指導后續治療方案[9-10]。然而，該治療方案的靶點是曲張靜脈自身，直接控制曲張血管栓塞或壞死，其難以提供有關門靜脈高壓引起側支循環的相關信息。

隨著影像學的不斷發展，三維建模和可視化的技術是近年來備受關注的焦點之一，與二維影像比較，血管和毗鄰器官三維模型顯示具有更加直觀、具體的優勢，由于其能夠還原被檢物體的三維圖像，提供病灶及其周圍組織更為豐富的信息，因而已在指導肝膽管結石、肝癌等患者的手術治療中發揮了重要作用[11-12]。本研究將此技術應用于EGVB 患者的治療中，以期通過三維可視化顯示與3D 測量技術來指導優化臨床診療的方法、步驟及治療效果。

本研究結果顯示，兩組的食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張治療總有效率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。3D 輔助組的發熱、胸痛發生率均低于常規診療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示3D 輔助治療有利于降低術后并發癥的發生風險。再出血在EGVB 患者接受內鏡下套扎及組織膠注射術后較為常見，如何降低再出血率一直是臨床關注的重點、難點[13]。

本研究結果顯示，3D 輔助組治療后1年時的再出血發生率低于常規診療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示3D 輔助治療能夠改善此類患者術后再出血率較高的情況。推測上述結果可能與三維可視化技術能在術前提供更多信息有關：一方面，利用三維可視化顯示、3D 測量技術能將門靜脈系統、側支循環的情況充分顯露，彌補了傳統LDRf 分型的局限性，幫助準確定位EGV 位置，并能提供曲張體積、主要側枝直徑等有效信息，從而估算硬化劑用量，幫助優化治療方案，而由于套扎環、組織膠注射治療時使用量更少、更精準，能夠降低曲張靜脈處潰瘍形成風險，減輕機體炎癥反應，達到降低并發癥發生的目的。另一方面，由于三維可視化技術能夠幫助醫師更準確的判斷，有助于開展預防性曲張靜脈的套扎或組織膠注射治療，從而將可能出現出血的靜脈閉塞，達到降低再出血發生率的目的[14-15]。

綜上所述，基于MSCT 的三維可視化及3D數據測量是輔助EGV 診療的一種新技術，有助于降低再出血及并發癥發生風險，具有提高EGV 診療水平的應用價值。