PDCA循環(huán)管理在提高口腔單冠石膏模型質(zhì)量中的應(yīng)用

楊艷麗，周 怡，陳 松，張紅麗，汪曉霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江大學(xué)口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,浙江杭州 310006

固定修復(fù)體是一種牙體和牙列缺損后比較廣泛的修復(fù)方式。在修復(fù)的過程中，修復(fù)體邊緣區(qū)域和牙體預(yù)備終止線之間有密合度不夠的情況，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期修復(fù)失敗和牙周組織炎癥。口腔石膏模型是固定修復(fù)的初始步驟之一，石膏模型的完整性、準(zhǔn)確性及清晰度是固定修復(fù)體成敗的關(guān)鍵因素，高質(zhì)量的口腔石膏模型能減少臨床返工率，提高修復(fù)體制作的效率，體現(xiàn)出口腔醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平[1]。臨床上影響口腔石膏模型的因素有很多，很難通過單一因素的控制和改進(jìn)來提高石膏模型的精確度。PDCA循環(huán)是按照計(jì)劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)-行動(dòng)(action)這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且持續(xù)循環(huán)的科學(xué)流程[2]。PDCA循環(huán)管理方式已廣泛應(yīng)用在各類醫(yī)學(xué)工作之中，在口腔種植術(shù)后感染預(yù)防與控制上能有效降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率[3]。本研究將 PDCA 循環(huán)管理應(yīng)用于提高口腔單冠石膏模型質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 管理方法

1.1 計(jì)劃階段(P)

1.1.1建立PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組

PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組成員由科主任1名、護(hù)士長1名、質(zhì)控組長1名、質(zhì)控員2名組成。科主任負(fù)責(zé)全面管理工作，涵蓋制定計(jì)劃、定期收集問題、提出解決方案、組織實(shí)施措施以及各項(xiàng)措施的總結(jié)評價(jià)；護(hù)士長負(fù)責(zé)石膏模型灌注技術(shù)的質(zhì)量控制；質(zhì)控組長及質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并對PDCA循環(huán)質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括 PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的內(nèi)容和方法。

1.1.2現(xiàn)狀分析與計(jì)劃的制定

調(diào)查現(xiàn)狀：召集 PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組成員，提出當(dāng)前科室最常見的模型質(zhì)量問題并進(jìn)行匯總，經(jīng)過討論將本科室的質(zhì)量控制目標(biāo)聚焦于單冠修復(fù)體的石膏模型合格率上。PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組成員制定單冠石膏模型質(zhì)量的檢查表進(jìn)行隨機(jī)檢查并打分，總分100分，90分及以上為合格，實(shí)施PDCA循環(huán)管理之前統(tǒng)計(jì)的單冠模型質(zhì)量合格率為58.3%。根據(jù)檢查表，分析不合格模型的主要問題集中于：模型變形，與口腔內(nèi)牙齒形態(tài)不相符；模型不完整，有氣泡；邊緣不夠清晰；咬合不穩(wěn)定；牙體預(yù)備量不足或過大，有倒凹；聚合度過小。對這些不合格的問題進(jìn)行柏拉圖分析(見圖1)，得出模型質(zhì)量的主要問題是石膏模型邊緣不夠清晰和模型不完整。進(jìn)一步進(jìn)行要因解析：PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組對目前現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為石膏模型邊緣不夠清晰和模型不完整主要涉及印模制取和牙體預(yù)備因素、模型灌注因素、患者因素三大類。設(shè)定目標(biāo)：根據(jù)存在的問題及原因分析，討論具體分工，尋找解決方案，設(shè)定目標(biāo)將原來單冠石膏模型質(zhì)量的合格率58.3%提高到70%以上。

圖1 提高單冠模型質(zhì)量的合格率柏拉圖

1.2 實(shí)施計(jì)劃(D)

1.2.1制定標(biāo)準(zhǔn)工作流程

制定單冠牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)工作流程。牙合面預(yù)備：前牙切端厚度為1.5～2.0 mm，保證修復(fù)體切緣有半透明度，后牙飾面瓷牙合面厚度為1.5～2.0 mm，保證有上瓷空間及解剖型牙體形態(tài)，金屬牙合面咬牙合厚度為0.5 mm。鄰面預(yù)備：去除倒凹，近遠(yuǎn)中軸壁略向切方或頜方聚合2～5°。唇(頰面)預(yù)備：去除倒凹，唇面及頰面制備厚度1.0～1.5 mm，同時(shí)考慮牙弧度問題，備牙時(shí)需平行于牙體長軸預(yù)備。舌面預(yù)備：去除倒凹，烤瓷牙舌側(cè)不要求制備肩臺(tái)，全瓷牙整個(gè)軸面都要預(yù)備肩臺(tái)，寬度為0.8～1.0 mm。

1.2.2規(guī)范排齦技術(shù)及印模制取技術(shù)

采用雙排齦方法，選擇合適粗細(xì)的排齦線，在基牙粗備后進(jìn)行排齦，精修后二次排齦，使用硅橡膠印模材料進(jìn)行印模制取。制取印模前先取出一根排齦線，干燥齦溝，必要時(shí)使用藥物減少牙齦出血和齦溝液的滲出，再行印模制取[4]。

1.2.3加強(qiáng)護(hù)患溝通

護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行良好的配合，給予耐心細(xì)致的心理護(hù)理，調(diào)整印模制取的合適體位。告知患者操作時(shí)須放松，用鼻吸氣、口吐氣的方式進(jìn)行深呼吸，頭盡量向下低，避免印模材料流至咽喉部而引起惡心。

1.2.4專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)制

專人負(fù)責(zé)印模的檢查及消毒灌注。印模制取后由PDCA循環(huán)管理小組的成員進(jìn)行印模的質(zhì)量檢查，檢查合格后交于模型灌注護(hù)士進(jìn)行灌模，如檢查不合格的印模，立即退回醫(yī)生，并幫助醫(yī)生分析原因，針對原因整改后重新進(jìn)行印模制取，直至印模合格為止。灌模護(hù)士負(fù)責(zé)石膏模型灌注，設(shè)計(jì)石膏模型灌注的標(biāo)準(zhǔn)化流程，并使用石膏粉液配比機(jī)、石膏攪拌機(jī)、石膏振蕩器等設(shè)備來提高石膏灌注的質(zhì)量。最后由護(hù)士長檢查模型有無氣泡及基牙折斷，若出現(xiàn)以上情況，重新灌注模型或聯(lián)系醫(yī)生重新制取印模。

1.2.5定期培訓(xùn)

質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)。每季度組織全科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行線上線下多形式的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含牙體預(yù)備和印模制取、模型灌注、患者溝通三個(gè)方面。質(zhì)控組長每季度將不合格的模型及優(yōu)秀的模型拍攝圖片后發(fā)至科室微信群，優(yōu)秀的模型進(jìn)行展示要求全體醫(yī)護(hù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，不合格的模型指出原因，針對原因進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括牙體預(yù)備的方法，印模制取的步驟及技巧，操作過程中患者的配合及宣教。質(zhì)控小組每月對灌注模型的護(hù)士進(jìn)行模型灌注的培訓(xùn)，包括理論授課和操作模擬練習(xí)，提高模型灌注的技巧。

1.3 質(zhì)量檢查(C)

PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理小組5名成員根據(jù)檢查表，每周隨機(jī)檢查石膏模型5個(gè)并打分，90分及以上為合格。

1.4 反饋行動(dòng)(A)

根據(jù)改善后的情況改進(jìn)牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)工作流程，發(fā)給每一位醫(yī)生，要求按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行牙體預(yù)備。其次將石膏模型灌注的標(biāo)準(zhǔn)化流程懸掛于公告欄，要求模型灌注的護(hù)士嚴(yán)格按流程操作。根據(jù)反饋行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的需要改進(jìn)的項(xiàng)目，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2 效果評價(jià)

評價(jià)2018年12月至2019年5月120例患者(PDCA循環(huán)管理前)以及2019年6月至11月120例患者(PDCA循環(huán)管理后)的單冠石膏模型合格情況。PDCA循環(huán)管理前后的醫(yī)護(hù)人員為科室全體醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生24人，高級(jí)職稱10人，中級(jí)職稱及以下14人；護(hù)士10人，均為中級(jí)職稱及以下。醫(yī)護(hù)工作年限均為2年以上。PDCA循環(huán)管理前120例患者單冠石膏模型合格者70例，合格率58.3%；PDCA循環(huán)管理后120例患者單冠石膏模型合格者88例，合格率73.3%。兩組合格率比較x2=6.002，P=0.014。

3 體會(huì)

口腔石膏模型是將石膏材料灌注于牙頜印模內(nèi)形成的牙頜陽模[5]。石膏模型質(zhì)量不佳是導(dǎo)致相應(yīng)制作的修復(fù)體密合度不佳的首要因素，密合度嚴(yán)重不佳會(huì)引起牙體繼發(fā)齲，牙周炎癥，甚至導(dǎo)致修復(fù)體脫落和破裂[6]。高質(zhì)量義齒的制作與口腔模型的完整性、準(zhǔn)確性及清晰度相關(guān)[7]，因此提高單冠石膏模型質(zhì)量是口腔醫(yī)院修復(fù)科質(zhì)量控制的重要工作內(nèi)容之一。作為修復(fù)體制作的初始步驟，口腔石膏模型可以作為前期牙體預(yù)備、印模制取的總結(jié)，同時(shí)也是后期修復(fù)體制作的開端。PDCA 循環(huán)管理模式是一個(gè)科學(xué)規(guī)范、持續(xù)穩(wěn)定的管理過程。在持續(xù)循環(huán)中不斷分析總結(jié)前一階段的不足，找尋關(guān)鍵原因，進(jìn)而在下一階段或下一循環(huán)中改進(jìn)方案，使質(zhì)量管理制度在循環(huán)中趨于完善。并將醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，及相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)作為固定流程應(yīng)用于臨床質(zhì)量管理，以追求量到質(zhì)的改變。針對科室單冠石膏模型合格率低的現(xiàn)狀，科室改變傳統(tǒng)管理模式，實(shí)施PDCA 循環(huán)管理，制定了一系列培訓(xùn)課程，目標(biāo)包括提高醫(yī)護(hù)的技能水平和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。針對醫(yī)生，通過定期的臨床技能培訓(xùn)，制定單冠牙體預(yù)備的標(biāo)準(zhǔn)工作流程，要求醫(yī)生嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作。每季度對硅橡膠印模制取進(jìn)行培訓(xùn)，保證印模的制取質(zhì)量，提高了醫(yī)生的臨床操作水平。針對護(hù)士，制定了石膏模型灌注的標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范石膏模型灌注，提高護(hù)士的灌模技術(shù)，保證模型的質(zhì)量。科室主任和護(hù)士長同科室成員一起參與到全面的石膏模型質(zhì)量管理中，對科室的質(zhì)量控制和安全管理進(jìn)行定期檢查，體現(xiàn)了從領(lǐng)導(dǎo)到全員參與的管理思想。本研究顯示，PDCA循環(huán)管理前單冠石膏模型合格率為58.3%，PDCA循環(huán)管理后單冠石膏模型合格率達(dá)到了73.3%，顯著高于PDCA循環(huán)管理前(P<0.05)。