鹽酸納布啡在無痛結腸鏡診療中的臨床應用效果分析

岳冬梅，張聯義，劉 蘇，蔣振菲，張云慧（通訊作者）

（1徐州醫科大學附屬醫院麻醉科 江蘇 徐州 221002）

（2無錫市錫山人民醫院麻醉科 江蘇 無錫 214105）

電子結腸鏡檢查是臨床上診斷和治療腸道相關疾患最直觀、最有效、最常用的方法，但作為一種侵入性診療方法，操作過程中腸管注氣及被牽拉，腸道痙攣，患者可出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適[1]。伴隨著舒適化醫療的發展，我院逐步開展無痛電子結腸鏡的診療工作，解除了患者檢查時的痛苦，提高了患者的滿意度。麻醉方法多為丙泊酚全憑靜脈麻醉，具有起效快、麻醉效果確切、蘇醒迅速等優點，但丙泊酚無鎮痛作用，可出現注射部位疼痛；且結腸鏡檢查時間較長，單純丙泊酚靜脈麻醉劑量過大可致呼吸抑制、血壓下降等不良反應，患者也會出現體動反應，甚至躁動的可能性。因此有必要加用適當的鎮痛藥物，以提高無痛電子結腸鏡診療的安全性[2]。鹽酸納布啡，作為新型阿片受體激動-拮抗劑，具有中樞性鎮痛、鎮靜作用，能夠有效緩解內臟痛，適用于結腸鏡檢查[3]，故我們嘗試使用低劑量鹽酸納布啡復合丙泊酚對擬行結腸鏡檢查或治療的患者實施麻醉，探討其與丙泊酚的協同作用，為臨床無痛結腸鏡診療提供用藥參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州醫科大學附屬醫院2019年5月—10月進行無痛結腸鏡檢查或治療的患者40例，年齡29～65歲，其中男性23例，女性17例，體重指數（BMI）19.53～26.23 kg/m2，ASA分級Ⅰ級33例，Ⅱ級7例；按隨機數字表法平均分為丙泊酚組（Pro組）和納布啡組（Nal組），每組20例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。排除標準：明確的困難氣道或嚴重的呼吸系統疾病；近2周上呼吸道感染史；嚴重的系統性疾病（未控制的高血壓病、心臟病、中樞神經系統疾病等）；肝腎功能嚴重異常；丙泊酚及相關藥物過敏史；鎮靜鎮痛藥物濫用史，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

檢查前1晚，患者無渣飲食，口服藥物清理腸道。核對患者，開放右上肢靜脈通路，左側屈膝臥位，鼻導管吸氧，氧流量4 L/min，監測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2），2 min測量1次血壓。準備好麻醉機、加壓面罩、氣管插管用具及必要的急救藥品。丙泊酚注射液用0.9%氯化鈉溶液及利多卡因復合液稀釋至0.05%。Pro組先緩慢靜注5 mL 0.9%氯化鈉溶液，再給予丙泊酚1.0～2.0 mg/kg緩慢推注；Nal組先緩慢靜注納布啡0.1 mg/kg（稀釋成5 mL），再給予丙泊酚注射液1.0～2.0 mg/kg，邊給藥邊觀察患者反應，待患者睫毛反射消失，呼吸略緩慢但平穩，全身肌肉松弛后開始結腸鏡檢查操作，結腸鏡檢查者需有5年以上內鏡操作經驗。診療過程中丙泊酚2～6 mg/kg/h泵注維持適宜的麻醉深度，患者出現呼吸加快、血壓增高、心率增快或體動反應時追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，保持深度鎮靜狀態。密切觀察患者呼吸情況，注意有無氣道梗阻，如SPO2低于95%采用托下頜、開放氣道，增加吸入氧流量處理，并定義為供氧不足，如SPO2低于90%，則定義為低氧血癥，立即行面罩加壓輔助通氣，100%純氧吸入。密切監測患者心率及血壓變化，心率低于50次/min，為心動過緩，給予阿托品0.5 mg靜脈推注，MAP低于基礎值30%即為低血壓，給予麻黃堿5 mg，必要時重復給藥。診療完成后，患者入麻醉后恢復室（PACU），觀察至患者離開PACU，離開需符合離院標準，Steward評分≥4分，出現特殊情況者，隨訪至檢查后24 h。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉誘導時間，結腸鏡診療操作總時間、丙泊酚誘導用藥量、應用總量；記錄患者蘇醒時間及離開PACU時間，蘇醒時間為檢查結束至輕拍患者肩膀能夠喚醒，并可以自報姓名的時間；離開PACU時間為檢查結束至患者符合離院標準，離開PACU的時間。評估患者診療過程中的痛苦程度，采用視覺模擬量表，0分代表完全無痛苦，10分代表難以忍受的痛苦。觀察并記錄患者開始給藥至離開PACU期間是否出現不良反應，即供氧不足、低氧血癥、心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、躁動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料呈偏態分布，采用中位數和四分位數[M（P25,P75）]表示，組間比較采用兩獨立樣本的非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者丙泊酚用量、相關時間及痛苦程度評分比較

Nal組丙泊酚誘導用藥量低于Pro組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者間麻醉誘導時間及診療操作總時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而在診療操作中丙泊酚的應用總量Nal組則明顯低于Pro組，差異有統計學意義（P＜0.05）；蘇醒時間Nal組少于Pro組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的結腸鏡診療痛苦程度評分均較低，差異無統計學意義（P＞0.05），患者滿意度較高，見表2。

表2 兩組患者丙泊酚用量、相關時間及痛苦程度評分比較

2.2 不良反應發生情況比較

本研究開展期間患者未發生嚴重不良反應及意外，最常見不良反應為呼吸抑制供氧不足，丙泊酚組出現9例供氧不足，其中3例低氧血癥；納布啡組2例供氧不足，未發生低氧血癥，兩組間供氧不足的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未出現心動過緩，丙泊酚組發生1例低血壓，惡心嘔吐、躁動的發生率均不高，總發生率組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應情況比較[n（%）]

3.討論

結腸鏡檢查為一種侵入性操作，其疼痛主要來源于鏡身對腸道的牽拉刺激，以及腸腔脹氣的刺激，為典型的內臟性疼痛。研究表明[4]內臟痛的主要機制與κ受體有關，納布啡是一種新型阿片受體激動拮抗劑，與μ、κ和δ受體結合，鎮痛效果與嗎啡相當，可以完全激動κ受體，發揮脊髓水平的鎮痛作用，對內臟痛具有良好的緩解作用，適用于內臟痛為主的結腸鏡檢查[5-6]。本文結果也表明在結腸鏡診療過程中，應用小劑量納布啡，0.1 mg/kg，可以很好地發揮鎮痛作用，可以抑制腸道牽張引起的內臟痛；同時應用鹽酸納布啡可以減少無痛結腸鏡診療過程中丙泊酚的使用量，丙泊酚的用藥量減少，從而減輕藥物的不良反應，二者具有協同作用；患者的麻醉后蘇醒與恢復時間縮短，可以較快離開胃腸鏡室，加快了胃腸鏡室的周轉效率。不良反應方面，由于納布啡拮抗μ受體，就可以避免芬太尼等阿片類激動藥物引起的呼吸抑制等副作用，本研究中也觀察到納布啡組患者呼吸較平穩，很少發生氧供不足即使出現S P O2下降，通過輕托下頜就可以很快改善，分析原因考慮為一方面為丙泊酚的用量較少，另一方面即由于其對μ受體的拮抗作用，避免抑制呼吸中樞，也可以減輕患者膈肌運動的抑制程度。心動過緩、低血壓，惡心嘔吐、躁動這些不良反應的發生率均非常低，患者蘇醒后對診療過程中的痛苦評分均很低，滿意度高。兩種方法均可以滿足結腸鏡的診療中舒適化的需求，納布啡組更優。

綜上所述，無痛結腸鏡診療過程中，應用小劑量鹽酸納布啡可以有效抑制腸道牽張的疼痛，減少丙泊酚的使用劑量，減輕呼吸抑制的發生，有效縮短麻醉后恢復時間，此方法安全高效，是無痛結腸鏡診療的較理想方法。