443例不明原因發熱成人患者的病因構成與臨床特點分析

湯影子

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院 感染科，重慶 400038）

0 引言

不明原因發熱（FUO）涉及很多的系統與學科，其病因總數高達200多種，使得該病較為復雜且難以確診，是常見的臨床疑難癥狀，其診治較為困難的原因體現在實驗室檢驗中陽性結果以及臨床特異性表現缺乏，導致往往需要多種方法聯合應用才能作出明確診斷。1998年全國發熱性疾病學術研討會將FUO定義為：發熱時間持續3周以上，體溫≥38.5℃，經住院詳細檢查一周之后患者仍然無法確診。在醫療持續發展與進步的當代，臨床上FUO的病因分布和構成也隨之發生明顯變化。為了探討近年來FUO病因分布及變化，提高診斷與治療水平，現對我院收治的FUO病例的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料。選取2014年1月至2018年3月在陸軍軍醫大學第一附屬醫院住院的臨床資料完整的FUO患者443例，患者主要來自于重慶（255例，57.6%）、貴州（81例，18.3%）及四川（87例，19.6%），其他省市20例；其中，男228例，女215例，年齡17~84歲，平均（45.4±16.2）歲，所有患者均符合FUO診斷標準。輔助檢查：本實驗采用了體液骨髓穿刺、組織病理診斷及活檢以及影像學等輔助檢查形式，其中體液骨髓穿刺包括腦脊液穿刺、胸腔積液、腹水穿刺以及骨髓穿刺等，免疫學檢測包括病原體抗體、自身抗體的檢驗，影像學檢查主要包括MRI、PET-CT、CT以及彩色超聲檢測等。

1.2 方法。本實驗對臨床443例FUO患者的資料采取了回顧性分析，對其主要病因以及使用的診斷形式，基于出院診斷，大致分為四類：①感染性疾病組。②惡性腫瘤性疾病組。③結締組織疾病組。④其他疾病以及不明原因發熱組。對患者的病因、診斷方法、在臨床上的具體表現、治療的方法以及預后措施進行資料記錄與分析，研究其病因具有的規律以及主要影響因素。

1.3 統計學處理。采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，在分析前行正態檢驗及方差齊性檢驗，計數資料數據以%表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀和體征。所有患者均有發熱癥狀，表現最多為乏力、畏寒寒戰、咳嗽咳痰、頭痛、咽痛、胸痛、肌肉關節痛等。最常見的體征為皮疹、淋巴結腫大、脾大、體表包塊、關節紅腫。

2.2 病因分析。443例患者中，最終確診331例（74.7%），病因構成中，感染性疾病185例（41.8%），惡性腫瘤性疾病51例（11.5%），結締組織病73例（16.5%）；未確診112例（25.3%），感染性疾病中，細菌感染性疾病111例，占細菌感染第一位的為肺部感染（45例，40.5%）；病毒感染性疾病17例，其中13例為EB病毒感染；真菌感染18例；結核病79例，肺外結核共37例（46.8%），肺結核35例（44.3%）；其他特殊感染5例，包括非結核分支桿菌及寄生蟲感染。結締組織病73例，其中成人Still病39例（53.4%），其他主要包括系統性紅斑狼瘡（10例，13.7%）及未分化結締組織疾?。?6例，21.9%）。惡性腫瘤性疾病中，淋巴瘤32例（62.7%），其他血液系統惡性疾病12例（23.5%），實體瘤7例（13.7%）。112例未明確診斷的患者中，有45例（40.2%）臨床高度懷疑淋巴瘤，PET-CT和/或其他影像學提示淋巴瘤診斷，但缺乏明確病理學依據，病因分類情況見表1。

表1 443例FUO患者病因分類情況

2.3 不同病因患者的一般資料比較。FUO患者性別分布特征：結締組織疾病在女性患者中的比重高達11.3%，相對于男性患者（5.2%）明顯較高，差異有統計學意義（P<0.001）；而腫瘤性疾病在男性患者中的比重為8.4%，明顯高于女性患者的3.2%（P=0.003）；男女兩性在感染性疾病（P=0.637）、其他疾?。≒=0.752）及未明確診斷疾病（P=0.342）方面的差異無統計學意義。

FUO患者年齡分布特征：在多個年齡組中，感染性疾病都是第一病因，而在不足60歲的年齡組中，結締組織疾病排名第二，惡性腫瘤性疾病在大于60歲年齡組中為第2位病因。FUO病因的構成在不同年齡組患者中差異有統計學意義（χ2=19.185，P=0.014）。

FUO患者熱程分布特征：腫瘤性疾病的中位熱程長于感染性疾?。╖=-2.218，P=0.027），結締組織病的中位熱程與感染性疾病及腫瘤性疾病之間無統計學差異（Z=-1.233，P=0.217；Z=-0.857，P=0.392）。

3 討論

不明原因發熱一直是臨床各科室特別是感染性疾病科醫師經常面臨的問題?；颊咄憩F為高燒不退，狀況較為不佳，會累及多個身體器官，不具有典型的臨床表現，診斷中特異性指標缺乏。該病的臨床針對與治療需要多個系統與學科結合，但一些患者仍然不能確診，導致病情拖延，久久不能治愈，醫療資源的消耗量增加。當前，構成該病的病因也出現了一定的變化，熱程、年齡以及性別都會影響患者的診斷與治療。

本研究回顧性分析了陸軍軍醫大學第一附屬醫院2014年1月至2018年3月收治的443例FUO病例的臨床資料，結果顯示感染性疾病是FUO的最常見病因，與文獻報道相似[1]。感染性疾病中以細菌性感染最為常見，感染部位最多見于肺部，多個部位感染（如肺部感染合并膿毒癥、泌尿系感染合并膿毒癥、肺部感染合并泌尿系感染等）亦不少見。我國是結核病高發區，結核病的患病率較高。我們的研究顯示結核病是感染性疾病的第二位病因，而其中肺外結核與肺結核例數相當。肺外結核患者往往沒有典型的癥狀及體征，且目前缺乏特異性的診斷方法，容易造成漏診誤診。在結核病的診斷中，感染T細胞的斑點實驗具有較高的特異性與敏感性，有助于早期對結核病進行診斷[2]。

FUO中腫瘤性疾病的比重近年來有下降趨勢，這與影像學技術及病理活檢的廣泛開展有關[3]。本研究中腫瘤性疾病比例與文獻報道相似[4]，淋巴瘤及血液系統惡性疾病仍是主要病因。PET-CT在淋巴瘤篩查中具有重要意義，但有時難以區分炎性及腫瘤性病灶，尤其是對于早期缺乏特征性臨床表現的淋巴瘤診斷更為困難，此類患者應重視體格檢查，反復多次行組織活檢以助確診。

結締組織疾病中以成人still病為主，與文獻報道類似[5]。成人Still病臨床表現復雜，缺乏特異診斷指標，為排除性診斷，患者常需輾轉數家醫院后才可得到確診。本研究中未分化結締組織疾病也占有一定比例，其具有全身系統性結締組織病的某些癥狀和體征，但又不符合任一診斷標準，此部分患者尚需長期隨訪。

FUO伴隨當前醫學診斷、治療的水平與技術的更迭而確診率明顯提升，通過反復詢問病史、有針對性地反復進行體格檢查和實驗室檢查，大部分患者可得到確診。然而特殊病原體感染、早期淋巴瘤、結締組織血管炎性疾病等仍是FUO診斷中的難點，是我們面臨的巨大挑戰。