在治療雙胎妊娠宮頸機能不全中急診宮頸環扎術的療效分析

馬晶

（青海紅十字醫院 產科，青海 西寧 810000）

0 引言

宮頸機能不全是以足月妊娠前宮頸展平、變薄、宮頸管擴張為主要病理改變的宮頸病變，直接導致晚期流產和早產發生，對妊娠期安全和分娩方式影響較大。宮頸環扎手術方式及時機選擇可造成不同分娩結局和方式，考慮與手術過程中對宮頸的損傷有關。孕期檢查發現宮頸明顯擴張或羊膜囊明顯膨出達到或超過宮頸外口水平可采取緊急宮頸環扎術，可降低早產風險。但關于緊急宮頸環扎術對雙胎妊娠孕婦孕周、分娩結局的影響尚存在爭議，且宮頸機能不全的雙胎妊娠孕婦妊娠結局尚不佳，急需明確宮頸環扎術對其療效和預后的影響。因此本研究回顧近年我院行緊急宮頸環扎術的宮頸機能不全雙胎妊娠孕婦，獲取其完整妊娠結局，以期為臨床雙胎妊娠期宮頸機能不全治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019年2月至2021年2月于青海紅十字醫院診治的48例宮頸機能不全孕婦的臨床資料進行回顧性分析，均行急診宮頸環扎術治療。均經陰道鏡檢查和專科醫師確診為宮頸機能不全且具備緊急宮頸環扎書的適應證（宮頸管縮短<25 mm、宮頸內扣直徑擴大>15 mm），并于我院進行生產；排除合并其他宮頸手術史、子宮、陰道畸形、反復流產者。其中雙胎妊娠20例（雙胎組）、單胎妊娠28例（單胎組）。雙胎組年齡20~34歲、平均（27.48±4.44）歲，平均體質指數（Body mass index，BMI）（22.48±2.33）kg/m2，手術孕周（24.56±2.68）周；單胎組年齡19~36歲、平均（27.20±4.50）歲，平均BMI（22.66±2.39）kg/m2，手術孕周（24.60±2.66）周。對兩組上述一般資料進行統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），可比。所有患者均能完成完整隨訪并獲取臨床資料，隨訪完成率100%。

1.2 手術方法。完善常規術前檢查、疾病相關檢查（陰道分泌物、宮頸分泌細菌培養及藥敏、支原體培養、衣原體培養基淋球菌培養）、經SK2200H陰道超聲儀（上海科導超聲儀器有限公司）檢查測定宮頸管長度；協助患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后消毒并留置導尿管；陰道拉鉤充分暴露宮頸，Alice鉗鉗夾宮頸上唇，輕輕牽拉宮頸，在距宮頸外口1.5 cm處、陰道前壁膀胱溝下弧形切開，上推膀胱；Alice鉗分別在3，6，9，12點處鉗夾做指引，用兩端帶針的聚丙烯環扎帶行宮頸環扎；一針從宮頸1點內口水平處水平進針，深達宮頸肌層的2/3，兩側避開子宮動脈下行支穿過宮頸側壁組織，從5點處出針；另一針從宮頸11點處水平進針、同樣方法從7點處出針，然后在宮頸6點處打結，打結時宮頸管松緊度以可容一小指尖為度，剪線余線長2 cm；3.0號可吸收線連續縫合，生理鹽水沖洗宮頸、陰道，確保無活動性出血。

1.3 觀察指標。手術指標：手術時間、術中出血量、成功率（以生產孕周>28周，隨訪獲得活產新生兒，半年后隨訪新生兒無異常判斷為手術成功）；記錄分娩時孕周、術后孕周延長周數、妊娠結局（足月產、流產、早產、胎膜早破、羊水量異常）和新生兒存活率。

1.4 統計學分析。采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，經正態分布性檢驗確定各組數據滿足正態性分布。計量資料采用±s表示，t檢驗比較差異；計數資料以“率”表示，卡方（χ2）檢驗比較差異。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單胎組和雙胎組手術指標分析。單胎組、雙胎組手術時間、術中出血量經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），單胎組成功率高于雙胎組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 單胎組和雙胎組手術指標比較

2.2 單胎組和雙胎組分娩方式、妊娠結局分析。單胎組分娩時平均孕周38.48周，最長孕周39+6周，平均延長孕周（21.22±3.10）周；雙胎組分娩時平均孕周37.27周，最長孕周39+1周，平均延長孕周（18.96±3.06）周；單胎組孕周延長時間長于雙胎組（t=2.503，P=0.016）。單胎組、雙胎組足月產率、流產率、早產率經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），單胎組胎膜早破、羊水量異常發生率低于雙胎組而新生兒存活率高于雙胎組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

大數據結果研究顯示，實施環扎術的雙胎產婦妊娠延長孕周長于未實施環扎術的產婦，早產率低于未實施環扎術的產婦，但新生兒存活率無明顯差異[1]。另有報道指出，實施宮頸環扎術的單胎妊娠患者生產孕周、孕周延長時間、新生兒存活率均優于未實施的產婦[2]。李雪等[3]的報道顯示，早產高風險產婦實施應激性宮頸環扎術后，在早產率和新生兒結局方面并無獲益。既往研究差異考慮與雙胎妊娠有關，明確雙胎妊娠是否適合宮頸環扎術對臨床決策具有重要價值。本研究中，單胎妊娠和雙胎妊娠患者均進行緊急宮頸環扎術治療，結果單胎組具有更明顯的孕周延長、新生兒存活優勢，手術成功率更高。

急診宮頸環扎術主要目的是抑制早產，用不可吸收線在宮頸陰道處做簡單荷包縫合打結，具有更高的療效和安全性。與單胎妊娠孕婦比較，雙胎妊娠孕婦子宮張力更高，子宮收縮強，子宮過度膨脹和被動擴張易誘發胎膜早破。本研究中雙胎組早產率與單胎組無顯著差異，考慮與樣本量選擇的大小有一定關系。研究中雙胎組孕婦胎膜早破發生率更高，符合既往報道結果，子宮的強收縮力引起胎膜壁薄弱。而胎膜早破極易引發早產，這與新生兒的存活率顯著相關。雙胎組新生兒存活率顯著降低，雙胎早產新生兒較單胎早產新生兒體重更低，加上宮頸機能不全患者宮頸管較短，增加了早產、低出生體重兒、極低出生體重兒、胎膜早破發生的風險。研究表明，宮口開大的雙胎妊娠孕婦進行緊急性宮頸環扎術治療，孕周得到顯著延長，新生兒存活率升高。共識提出宮頸長度≤25 mm的雙胎妊娠行宮頸環扎術會增加早產風險；一項Meta分析不推薦在妊娠中期僅根據超聲發現宮頸管短的雙胎妊娠行宮頸環扎術。但也有學者對中孕期宮頸管≤2.5 cm的無癥狀雙胎妊娠行宮頸環扎術，發現34周前的早產發生率及新生兒的不良結局顯著降低[4]。綜合認為，仍有必要在雙胎妊娠的宮頸機能不全孕婦中進行足夠的隨機試驗來確定環扎的時機。雙胎妊娠宮頸管≤25 mm行宮頸環扎術可能弊大于利并增加早產的風險，但同時指南也提出對于宮頸管≤15 mm的雙胎妊娠行宮頸環扎術可能更有優勢[5]，提示目前仍需要更多的數據研究支持。但對宮頸擴張>1 cm的單胎或多胎妊娠孕婦，仍應盡可能采取緊急宮頸環扎術。

綜上所述，急診子宮頸環扎術能更大程度延長宮頸機能不全孕婦生產孕周，有效改善妊娠結局，且對單胎妊娠孕婦的效果更好。但由于時間限制、樣本量小，宮頸機能不全發病機制復雜且治療效果受多種因素影響，本研究并不能代表全體宮頸機能不全患者，之后仍需設計更為嚴密的、多中心、大樣本、雙盲的研究進一步分析，以期提高研究結果的準確性、普遍性。