IgG4相關性肺病1例

宋忠全 郭桂芳 韓強 郭濤

作者單位：1.261041 山東 濰坊，濰坊醫學院

IgG4相關性疾病(IgG4-RD)是一種以IgG4升高、淋巴漿細胞浸潤為主要特征的，影像多變、癥狀多樣、激素治療有效的多系統、多器官受累的纖維炎性疾病。IgG4相關性疾病的肺部受累稱為IgG4相關性肺疾病(IgG4-RLD)。本文報告1例經病理證實的、影像以雙肺斑片影及孤立性空洞為特征的IgG4相關性肺病。

病例資料

患者男性，77歲，因“咳嗽、咳痰伴痰血10天”入院。入院前10天“受涼”后出現陣發性咳嗽，咳少量白粘痰，難咳出，伴痰血，量少，色鮮紅，偶有乏力，無胸痛、胸悶、發熱、夜間盜汗、反酸、噯氣等不適，于2020年9月17日就診于當地醫院，行胸部CT示：雙肺病變，給予輸液治療(具體不詳)，癥狀未見明顯改善。患者為求進一步明確診治于2020年9月26日就診于我科，以“肺部陰影”收住院。自患病以來飲食、睡眠可，體重未見明顯降低。既往“高0血壓病”病史20余年，血壓最高達160/90mmHg，服用“卡托普利”控制血壓，具體控制不詳；“冠心病”病史20余年，平素服用“消心痛”治療；2年前曾行“腸息肉”切除術。個人史、婚育史、家族史無特殊。入院查體：體溫:36.5℃，脈搏：52次/分，呼吸：19次/分，血壓：176/95 mmHg，神志清，精神可，胸廓對稱，雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音；心音有力，各瓣膜區無雜音；腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，余無特殊。初步診斷：肺部陰影性質待診：真菌感染？肺結核？肺惡性腫瘤？細菌性肺炎，高血壓病(2級，高危)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，治療上暫給予頭孢唑肟抗感染、氨溴索化痰。積極完善相關輔助檢查，結果回示：ESR：24 mm/h，TSPOT：TB-IGRA陽性(假陽性可能)，血常規、肝功、腎功、電解質、血糖、血脂、凝血常規、G/GM實驗、腫瘤標志物(NSE、CY211、SCCA、CEA)、抗O試驗+類風濕因子、ANCA、抗核抗體譜、痰培養、心臟彩超、心電圖等均未見明顯異常。胸、腹部CT平掃+強化：右肺下葉空洞、右肺上葉及左肺下葉磨玻璃密度影，占位性病變不除外，請治療后復查(圖1～圖4)。排除禁忌，于2020-09-30行CT引導下肺穿刺(圖5～圖6)，病理回示：IgG4相關性肺疾病(圖6)。完善血清IgG4：0.58g/L(參考值范圍：0.03～2.01g/L)，加用“甲潑尼龍 40mg qd”靜滴，1周后癥狀明顯改善，考慮治療有效，予以出院，院外繼續服用潑尼松片(40mg qd)。出院2周后門診復查胸部CT病灶較前明顯縮小(圖8～圖9)，診斷明確。

圖1 右肺上葉胸膜下斑片狀磨玻璃樣密度增高影，另見結節樣密度增高影；圖2 左肺下葉胸膜下斑片狀磨玻璃影；圖3～圖4 右肺下葉見空洞影，壁較厚，內壁尚光整，增強掃描明顯強化，病變周圍均可見條索影。

圖5-圖6 CT引導下右肺下葉穿刺

圖7 (右肺穿刺活檢)穿刺肺組織急性及慢性炎，肺泡大部分萎陷，間質纖維組織增生伴多量漿細胞及少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，局部肺泡腔內見泡沫細胞聚集伴機化灶形成，結合免疫組化，不除外IgG4相關性肺疾病，請臨床結合血清IgG4水平進一步診斷。免疫組化結果：CD138(漿細胞+)、IgG4陽性漿細胞數約50個/HPF、IgG4/IgG陽性漿細胞(局部>40%)、Ki-67(index30%)。

圖8-圖9 治療后復查，較前好轉，右肺下葉空洞閉合，右肺上葉見斑片狀毛玻璃影。

討 論

IgG4相關性疾病(IgG4相關全身性疾病/IgG4相關硬化性疾病/高IgG4血癥)是近來引起人們高度關注的、與高水平血清IgG4(>1.35g/L)相關的全身性系統纖維炎性疾病，好發于50歲以上男性。IgG4-RD可單純出現一個器官，也可同時或先后出現多個器官的損害，最新研究表明，IgG4水平高低與器官受累多少呈正相關[1]，其肺部受累不僅可侵犯肺實質，也可累及胸膜、氣管、縱隔及胸內淋巴結。本例為單純肺實質受累。

IgG4-RLD臨床表現缺乏特異性，部分患者表現為呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血等；很少數表現為發熱、乏力等全身癥狀；多數患者起病隱匿，無任何癥狀，僅在胸部影像檢查時發現，易漏診。多數患者血清IgG4水平升高，IgG4水平越高對IgG4-RD診斷的特異性越高，但正常水平不能完全除外IgG4-RD；部分患者可出現γ球蛋白、IgE和嗜酸性粒細胞升高，C反應蛋白、紅細胞沉降率輕度升高以及低補體血癥[20-21]。有研究報道，IgG的另一亞群IgG2在IgG4-RD患者中均高表達，治療且癥狀緩解的患者血清IgG2水平下降；統計分析發現血清IgG2對IgG4-RD 的敏感性為80%，特異性為91.7%，準確度達90%[22]。肺功能主要表現為彌散功能降低，肺活量及肺總量可正常。肺實質受累其胸部CT表現多樣，主要表現為：① 實性結節型，② 支氣管血管束型，③ 肺泡間隙型，④ 圓型磨玻璃型，目前有學者提出了肺實變伴支氣管充氣征新的CT表現分型[23]，上述多種表現可單獨或同時出現，部分患者也可出現空洞性病變[24]。

本例患者胸部CT表現為磨玻璃影及孤立性肺空洞，易誤診為結核、真菌感染、腫瘤、肺膿腫等，筆者就上述空洞性病變進行影像學鑒別：(1)結核性空洞：① 浸潤性空洞：多為單發厚壁空洞，內壁光滑，外壁毛糙，周圍可見毛玻璃樣滲出改變，洞內可見液平；② 纖維性空洞：多為局部多發薄壁空洞，內壁毛糙，外緣可見長毛刺或纖維條索改變。總之，結核性空洞多位于上中肺葉內、局部多發或單發、形態不規則、偏心位的、可與氣管相通的薄壁或厚壁空洞，偶有蟲噬樣空洞；洞壁周圍毛糙，外緣部分可見淺分葉或長毛刺，多數空洞周圍可見衛星灶；洞內無結節及球狀物；極少數有洞壁鈣化灶；可伴局部胸膜增厚及淋巴結增大。(2)真菌性空洞：① 侵襲性曲霉病：散在多發、以胸膜為基底的厚壁空洞；空洞內可見細線狀分隔影或球形曲菌球，部分曲菌球與洞壁間可見新月形的“空氣半月征”；外壁毛糙，周圍可見環形低密度影，表現為“暈征”；② 隱球菌病：散在多發、常位于胸膜下、伴深分葉或小毛刺的、內壁光滑的厚壁空洞；③ 放線菌病：肺實變內見多發小空洞。總之，真菌性空洞多為散在多發、分布不均、形態不規則、與氣管不相通的厚壁空洞；外壁毛糙，周圍見低密度影；內壁常不光滑，可有結節或線狀菌絲或曲菌球附著；可伴縱膈淋巴結增大。(3)癌性空洞：鱗癌最易引起空洞，其他類型較少見。癌性空洞多為單發、下肺分布為主、偏心位、不規則厚壁空洞；內壁凹凸不平，常見小結節樣或團塊樣突起的壁結節；外壁毛糙，可出現分葉、短細毛刺及胸膜凹陷征、血管集束征等；部分洞內可見短小液平，無間隔；可伴有胸膜受累及淋巴結腫大。(4)肺膿腫：多為單一形態、偏心位、不規則性厚壁空洞，呈肺葉/肺段分布，右肺多于左肺；內壁光滑，部分可見腺泡結節；洞內見氣液平；與外界肺組織相通，可見與外界相通的“開口”。(5)其他：肺轉移瘤、肺血管炎、肺韋格納肉芽腫等。

目前IgG4-RD診斷，多采用日本學者于2011年提出的標準，病理是診斷的“金標準”。治療上糖皮質激素是首選，一般潑尼松起始劑量為30～40 mg/d，2～3周后開始減量，每1～2周減5～10 mg，直至減到2.5～5mg /d，維持6月至3年不等[25]。病情危重或低劑量維持期間復發的患者可考慮聯用免疫抑制劑。

綜上所述，IgG4-RLD為病因不清、發病機制不明、臨床表現多樣、CT表現多變、血清IgG4升高或正常、激素治療有效的多漿細胞浸潤的纖維性炎癥。本例為老年吸煙男性，咳嗽、咳痰、咯血，血清IgG4正常，胸部CT以孤立性、形態規則、內外壁光滑的空洞及磨玻璃影分布為主，病理多漿細胞浸潤，激素治療有效的IgG4相關性肺病。