達克羅寧聯合利多卡因、咪達唑侖和芬太尼復合麻醉在支氣管鏡檢查中的應用

馮家鋼 方利洲 蘇志華

支氣管鏡在呼吸系統疾病的診治中發揮著重要的作用，在臨床上的應用也越來越廣泛。然而支氣管鏡操作也是一項有創傷的檢查技術[1]，術前均需給患者一定程度的麻醉，麻醉的效果直接影響著支氣管鏡檢查的成功率[2]。隨著麻醉技術的不斷改進，目前推薦在利多卡因局部麻醉基礎上聯合使用鎮靜藥物，有的醫院同時聯合鎮痛藥物。然而，進鏡時仍有較多患者發生劇烈嗆咳，原因考慮為咽喉部未能得到有效麻醉。我科近兩年來，采用利多卡因局麻及靜脈復合麻醉的基礎上，于術前含服達克羅寧膠漿，現將所獲效果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2019年1月至2019年12月在我科住院進行支氣管鏡檢查的160例患者，按就診順序編號，根據數字表法隨機分為利多卡因局麻+咪達唑侖、芬太尼復合麻醉組(對照組)及利多卡因、達克羅寧膠漿局麻+咪達唑侖、芬太尼復合麻醉組(觀察組)，對照組80例，觀察組80例。所有患者均有支氣管鏡檢查適應證，無禁忌證。排除標準：FEV1<50%；其他禁忌證參見中華醫學會呼吸病學分會介入呼吸病學組“成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南(2019年版)”[3]。對照組男性54例(67.50%)，女性26例(32.50%)，年齡(40～80)歲，平均年齡(63.89±8.76)歲；觀察組男性57例(71.25%)，女性23例(28.75%)，年齡(37～80)歲，平均年齡(62.41±10.02)歲，兩組患者行支氣管鏡檢查原因(見表1)。兩組患者年齡、性別、肺功能、體重指數無差異(P>0.05)(見表2)。所有患者氣管鏡檢查均由筆者本人完成，并配備一名專業護士及一名助手。術前及術中患者各項生命體征監測及術后調查問卷由本科室一名研究生完成。

表1 兩組患者支氣管鏡檢查原因(例)

表2 兩組患者一般情況比較

二、術前準備

術前所有患者均完善血常規、凝血四項、心電圖、心臟彩超、肺部CT、肺功能檢查。充分告知患者及家屬支氣管鏡檢查的必要性及可能存在的風險，簽署知情同意書。氣管鏡室配備心肺復蘇搶救藥物、簡易加壓呼吸氣囊及氣管插管、呼吸機等搶救設備。

三、方法

所有患者術前禁食8小時，禁飲4小時。對照組患者先給予2%利多卡因5mL霧化吸入表面麻醉20～30分鐘，患者取仰臥位，接心電監護儀監測心率、呼吸、脈搏氧飽和度、血壓。以較寬一側鼻孔為進鏡鼻道，滴注2%利多卡因2mL麻醉，另外一側鼻孔接鼻導管吸氧(5L/min)，術前予芬太尼25～50ug緩慢靜推，觀察2min如無不適，再予咪達唑侖0.05mg/kg緩慢靜推(推注時間2min)，60歲以下患者初始劑量不超過2.5 mg，年齡超過60歲及存在慢性病患者初始劑量l～1.5 mg。觀察2 min后若無異常則開始進鏡，檢查中氣管鏡至聲門處自鏡體活檢孔道噴注利多卡因1mL，進入聲門后向氣管內噴注利多卡因2mL，進入左右主支氣管時再分別噴注2mL，之后據患者術中情況追加劑量，總量不超過15 mL。觀察組在利多卡因霧化結束后予達克羅寧膠漿含服，囑患者保留藥物于咽喉部3～5分鐘，之后咽下或吐出，之后的操作及用藥同對照組。

四、儀器設備及藥物

電子支氣管鏡(型號：BF-260，日本奧林巴斯公司)；PHILIPS心電監護儀(型號G30，深圳市金科實業有限公司)。2%利多卡因注射液(規格5 mL：0.1 g/支，隧成藥業股份有限公司)、咪達唑侖注射液(規格2 mL：10 mg/支，江蘇恩華藥業股份有限公司)、芬太尼注射液(規格2 mL：0.1 mg/支，宜昌人福藥業有限責任公司)、達克羅寧膠漿(規格10 mL：0.1 g/支，揚子江藥業集團有限公司)。

五、觀察指標

(1)測量并記錄患者術前1天血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度作為基礎值，測量術前、進聲門后、左右支氣管檢查中的血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度；比較兩組各項指標的差異；(2)觀察兩組患者術中麻醉效果，比較兩組麻醉效果差異。麻醉效果判斷標準[4]：優：聲門開放良好，進鏡順利，患者安靜，無咳嗽或偶有1～2聲輕咳；良：聲門開放良好，進鏡順利，氣管鏡進入氣管后有輕度咳嗽(<5～6聲)；中：聲門開放不良及有惡心反射，進鏡不夠順利，鏡體進入氣管后有較明顯的陣發性咳嗽(>7～8聲)，患者不安靜，但無明顯發紺及憋氣；差：聲門不易開放或惡心，進鏡不順利，氣管鏡進入氣管內有劇烈嗆咳，患者躁動不安，并出現發紺及憋氣。(3)術后30分鐘對所有患者隨訪，詢問是否有術中咽痛、憋氣、窒息等不良回憶，對麻醉效果滿意度行問卷調查，同時詢問如果病情需要是否愿意再次接受氣管鏡檢查。滿意度的評估方法采用10分的線性視覺模擬評分法(VAS法)進行評價： 0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意。

六、統計學分析

結 果

觀察組和對照組分別有1例、4例因麻醉效果差而改用全麻完成檢查，最終觀察組79例、對照組76例獲得完整數據。

一、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化

1 血壓、心率變化

兩組患者基礎血壓、心率無明顯差異(P>0.05)，術前血壓、心率較基礎值均有輕度升高(P<0.01)，但兩組無明顯差異(P>0.05)，當氣管鏡入聲門時兩組均出現血壓升高和心率增快(P<0.01)，對照組波動幅度比觀察組更顯著(P<0.01)；在兩側支氣管檢查時，兩組的血壓、心率均較入聲門時明顯回落，但仍高于術前(P<0.01),且對照組血壓、心率仍明顯高于觀察組(P<0.01)。結果(見表3、表4)。

表3 兩組血壓變化

表4 兩組心率、呼吸、氧飽和度變化

2 呼吸、血氧飽和度變化

兩組患者呼吸頻率基礎值無明顯差異(P>0.05)，術前兩組呼吸頻率均較基礎值有輕度下降(P<0.05)，兩組比較無明顯差異(P>0.05)，在入聲門后兩組呼吸頻率均明顯增快，但觀察組增快幅度小于對照組(P<0.05)，術中兩組呼吸頻率均較入聲門時減慢，但仍輕度高于術前(P<0.05),對照組稍高于觀察組(P<0.05)。兩組血氧飽和度基礎值無差異(P>0.05)，術前吸氧后氧飽和度較基礎值明顯升高，但兩組間比較無差異(P>0.05)，入聲門后兩組均出現短暫下降，但觀察組下降幅度低于對照組(P<0.05)，術中氧飽和度恢復至術前水平(P>0.05)，兩組無明顯差異(P>0.05)(見表4)。

二、麻醉效果

觀察組有27例麻醉效果達優，33例達良，19例為中，1例為差，優良率為75.00%，對照組有20例達優，27例達良，28例為中，5例為差，優良率為58.75%，低于觀察組(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組麻醉效果比較[n(%)]

三、麻醉滿意度、術后不良記憶及是否愿意接受再次檢查

術后觀察組及對照組麻醉滿意度評分分別為6.35±1.49分和5.84±1.45分，觀察組得分高于對照組(t= 2.16，P=0.03)；觀察組和對照組分別有34例(43.04%)、36例(47.37%)患者有不良記憶，兩組不良記憶發生率相似(χ2=0.29，P=0.59)；觀察組和對照組分別有58例(73.42%)、44例(57.89%)表示如病情需要愿意接受再次檢查，觀察組接受再次檢查的意愿高于對照組(χ2=4.15，P=0.04)。

四、并發癥或不良事件

兩組患者均未出現因并發癥而死亡。觀察組有2例術中出現頻發室性早搏，經停止操作后逐漸消失，對照組有1例出現頻發房性早搏，暫停操作后逐漸消失。

討 論

支氣管鏡操作是一項有創傷的檢查技術，術前良好的麻醉效果是順利完成檢查的重要保障。目前麻醉的方法主要有三種[5]：(1)局部麻醉；(2)局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛；(3)全身麻醉。單純的局部麻醉下，術中患者多有劇烈嗆咳、躁動及窒息感，引起患者恐懼、焦慮，術后常有痛苦回憶。全身麻醉對呼吸及心血管有明顯的抑制作用，風險較高。大部分的支氣管鏡操作不需要全身麻醉。局麻聯合靜脈鎮靜鎮痛的方法又分為兩種情況，一是清醒鎮靜；二是MAC技術 (monitored anesthesia care)，即監測下的麻醉管理，需要麻醉醫師的參與[5]。清醒鎮靜是使用一種或多種藥物引起中樞抑制，使患者鎮靜、記憶缺失，但具有語言交流和合作能力，提高患者耐受性，既能減輕患者痛苦，又能保證操作的安全[6]。常規的支氣管鏡診療操作，清醒鎮靜即可滿足要求。

然而，即使有咪達唑侖及芬太尼鎮靜鎮痛復合麻醉，實際操作時，仍有相當部分患者在氣管鏡進入聲門時，出現明顯嗆咳，原因考慮為清醒鎮靜程度下未能完全抑制氣道黏膜感受器的神經傳導[10]。利多卡因無論是霧化吸入或局部噴灑，均難以使咽喉部黏膜得到充分麻醉。達克羅寧膠漿是一種可口服的達克羅寧局麻藥的新劑型，膠漿劑型黏滯度高，在咽部易于停留，易于藥物與咽喉部黏膜的充分接觸，充分發揮藥物的局麻作用。其對黏膜穿透力強，起效時間為2～10 min，維持2～4 h[11]，麻醉作用強，過敏反應少[12]，對中樞神經影響小，已在消化內鏡檢查及氣管插管等方面取得良好成效[13-14]。將其應用于支氣管鏡檢查，可提高整體麻醉效果。本研究中氣管鏡通過咽喉部進入聲門時，對患者舌根、會厭、咽喉和氣管內黏膜感受器的刺激引起體內兒茶酚胺釋放增加[15]，兩組血壓、心率、呼吸均明顯升高增快，但觀察組血壓、心率、呼吸波動幅度小于對照組?？紤]咪達唑侖和芬太尼合用，提高了患者鎮靜效果，同時有達克羅寧膠漿增強了患者咽喉部黏膜的麻醉效果，減弱了患者對操作時傷害性刺激的神經反射，降低了患者血壓、心率、呼吸的波動。兩組患者氣管鏡入聲門后氧飽和度出現短暫下降，除考慮鎮靜藥物所致輕度呼吸抑制外，也與氣管鏡入聲門時強烈刺激使患者咳嗽、憋氣等相關[16]。觀察組氧飽和度下降幅度低于對照組，考慮與觀察組咽喉部得到更充分的麻醉，嗆咳、憋氣等弱于對照組相關。觀察組患者麻醉優良率及滿意度高于對照組，考慮與達克羅寧膠漿增強了患者咽喉部黏膜的麻醉效果，減輕了術中患者的嗆咳等不良感受相關。兩組患者術后不良記憶發生率相似，但觀察組接受再次氣管鏡檢查意愿高于對照組，表明在減少患者不良記憶方面，主要由咪達唑侖的順行性遺忘作用所決定。達克羅寧膠漿增強了患者咽喉部的麻醉效果，減輕了患者術中的痛苦感受，使患者更愿意接受再次檢查。

咪達唑侖和芬太尼對患者均存在一定程度的呼吸抑制[17]，二者合用，增加了呼吸抑制的可能。本研究兩組患者術前呼吸頻率較基礎值有輕度下降，但兩組下降幅度無明顯差異，考慮患者呼吸頻率減慢主要由咪達唑侖及芬太尼對患者的呼吸抑制引起。術中兩組呼吸頻率均較術前有輕度增快，考慮氣管鏡操作對患者氣道黏膜感受器的刺激，減弱了鎮靜鎮痛藥物對患者的呼吸抑制效應。術中觀察組呼吸仍較對照組輕度降低，考慮達克羅寧增強了咽喉部的麻醉效果，減弱了咽喉部黏膜感受器的神經傳導，在減弱咪達唑侖、芬太尼的呼吸抑制方面低于對照組。術中兩組患者呼吸、氧飽和度下降均在相對安全的范圍內，部分患者氧飽和度下降至80%以下時，均能將患者喚醒而恢復至90%以上。盡管如此，術中嚴密地生命征監測，配備相應的搶救設備及藥物，仍是十分必要的[18]。

隨著我國介入呼吸病學技術的不斷進步，清醒鎮靜麻醉技術已在較多醫院得到了推廣[19]。在此基礎上，術前含服達克羅寧膠漿可增強咽喉部的麻醉效果，降低患者進鏡時咽喉部的不良反射，減少嗆咳、憋氣等的發生，提高麻醉效果，減輕患者的痛苦體驗。