區(qū)縣級基層醫(yī)院靜脈血栓防治現(xiàn)狀調(diào)查

戚蒙莎 王潤中 羅麟潔 劉淑蕓 茍敬 唐鳳鳴

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。若未及時治療，當DVT轉(zhuǎn)化為PTE后，病死率高達30%。

據(jù)2018年最新發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1]，無論是外科手術患者還是內(nèi)科住院患者，均有 40%～60% 存在患 VTE 風險，而在VTE高風險人群的預防比例卻很低。在住院患者中能及時明確診斷的VTE 患者約20%，其余VTE患者發(fā)病隱匿，導致患者無預料的死亡風險和醫(yī)療糾紛。因此，早期識別高?；颊?，及時明確診斷VTE患者，采取有效的防控措施，降低醫(yī)院內(nèi) VTE 的發(fā)生率及VTE所致的風險十分必要。

據(jù)此，本研究收集某區(qū)基層醫(yī)院2013年1月—2018年10月近6年來住院患者明確診斷為VTE患者資料，回顧性分析某區(qū)基層醫(yī)院患者發(fā)生VTE的發(fā)病部位、科室及防治措施等，為下一步指導該醫(yī)院院內(nèi)VTE防控工作提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究資料

選擇 2013年1月至 2018年10月在某區(qū)基層醫(yī)院住院并明確診斷VTE的患者。納入標準：具有VTE典型臨床癥狀；經(jīng)實驗室和影像學等檢查確診的VTE患者。最終納入本次分析的患者共304例。

二、觀察指標

該醫(yī)院VTE住院率(該院當年診斷為VTE的患者住院人數(shù)除以全院就診人數(shù))、VTE不同發(fā)病部位全院總趨勢、VTE發(fā)病趨勢的科室構(gòu)成情況、全院各科室VTE患病人數(shù)構(gòu)成比、各科室VTE發(fā)病部位分布情況、干預情況、防治結(jié)果。

三、療效判定

以患者出院或死亡作為療效評定標準。

四、統(tǒng)計學方法

采用epidata 3.1軟件統(tǒng)計資料；excel 2007軟件對VTE發(fā)病趨勢、臨床現(xiàn)狀及干預措施進行繪圖分析；采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，以%表示計量資料，對結(jié)局指標進行卡方檢驗或Fisher′s檢驗方法，以P<0.05為統(tǒng)計學有意義。

結(jié) 果

一、總體情況

1 VTE住病率

我們將該醫(yī)院當年診斷為VTE的患者數(shù)量除以當年就診患者總?cè)藬?shù)作為當年VTE住院率。2013—2018年VTE發(fā)病率依次為0.0820%、0.1628%、0.1815%、0.2112%、0.2761%、0.4023%，發(fā)病率逐年上漲，總體增幅較大，2013年到2018年凈增加0.3203%；2017—2018年度增長幅度最大，達0.1262%(見圖1)。

圖1 VTE全院發(fā)病率

2 VTE不同發(fā)病部位全院總趨勢

2013年到2018年的VTE人數(shù)總體呈上升趨勢，增長趨勢最為顯著的發(fā)生部位為下肢靜脈，其次為肺部，但在2018年VTE在肺部發(fā)生的人數(shù)較2017年下降。4人合并了上肢和下肢靜脈血栓，其中5人合并了下肢靜脈血栓與肺血栓(見圖2)。

圖2 VTE不同發(fā)病部位全院總趨勢

二、各科室VTE患病人數(shù)及構(gòu)成情況

1 VTE發(fā)病趨勢的科室構(gòu)成情況

自2013年以來，該醫(yī)院醫(yī)院VTE患病人數(shù)在不斷增加。2013年VTE患病人數(shù)僅18人/年，到2018年已增至81人/年，其中呼吸內(nèi)科VTE患病人數(shù)逐年增加且增長速率最大(2013年為1人，2018年為32人，共增長了32人)(見圖3)。

圖3 VTE發(fā)病趨勢及科室構(gòu)成情況

2 全院各科室VTE患病人數(shù)構(gòu)成比

2013—2018年全院各科室VTE患病人數(shù)構(gòu)成比中，呼吸內(nèi)科占比最大，為24.67%；骨科次之，為21.71%；消化內(nèi)科第三，為10.86%。占比最少的是泌尿外科與婦產(chǎn)科，為1.32%(見圖4)。

圖4 2013—2018年全院各科室VTE患病人數(shù)構(gòu)成比

3 各科室VTE發(fā)病部位分布情況

對于發(fā)病部位：消化內(nèi)科門靜脈血栓占比最大，全院其余科室都是以下肢靜脈血栓占比最大，其次是肺部；上肢靜脈、肝門靜脈、頸靜脈等部位的血栓在各科室均存在，但占比較少(見圖5)。

圖5 各科室VTE人數(shù)分布及發(fā)病部位

三、VTE干預情況

1 全院VTE干預措施構(gòu)成比

2013—2018年全院VTE的干預措施中，以藥物治療為主，肝素類藥物使用最多(45.82%)，接近一半；其次為血栓通(19.60%)；第三是華法林(16.14%)。第四是阿司匹林(10.37%)。其余干預措施使用率相對小，使用次數(shù)少，其他物理干預措施如空氣壓力波治療、紅外療法、電磁療法、濾網(wǎng)安置術、靜電療法等不足9%(見圖6)。

圖6 全院VTE干預措施構(gòu)成比

2 呼吸內(nèi)科與骨科VTE干預措施對比

以VTE發(fā)病率最高的呼吸內(nèi)科和骨科為例，肝素類、血栓通、華法林同樣是使用頻率最高的三種藥物。呼吸內(nèi)科中肝素類藥物第一(50.6%)，華法林其次(25.8%)，血栓通第三(12.4%)；骨科中肝素類藥物第一(41.9%)，血栓通其次(31.4%)，華法林第三(8.6%)；阿司匹林在呼吸內(nèi)科和骨科中相較以上三種藥物使用較少，分別為10.1%和4.8%。物理防治措施方面，骨科運用的比例為11.4%，呼吸科運用的比例為1.1%(見圖7)。

圖7 呼吸內(nèi)科與骨科VTE干預措施對比

3 骨科與呼吸科VTE患者結(jié)局調(diào)查

對骨科和呼吸科VTE患者結(jié)局進行四格表卡方檢驗。其中，骨科PTE病死率為33.3%，呼吸病死率為0.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨科DVT死亡率為5.0%，呼吸死亡率為0.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.188)(見表1)。

表1 骨科與呼吸科VTE死亡率比較

討 論

本研究結(jié)果顯示：該醫(yī)院VTE住院率呈逐年上升趨勢。原因可能有以下三點：(1)醫(yī)療技術的發(fā)展與疾病檢測沖突的結(jié)果。普通人群VTE的發(fā)病率為1‰～2‰，VTE的臨床漏診率高，未經(jīng)治療的死亡率達25%～30%[2]。由于醫(yī)療技術進步，降低了VTE漏診率，使確診人數(shù)增加。(2)人口老齡化和生活水平提高導致的VTE高危因素增加。VTE 多發(fā)于年齡偏大的人群，尤以40 歲以上為代表。隨著患者患有基礎疾病的年齡升高，使其多伴有心血管疾病史，這些患者的血管內(nèi)膜多有損壞[3]，易引發(fā)VTE。(3)醫(yī)務人員對VTE防治意識增加。國內(nèi)對于院內(nèi)VTE防控知識的培訓及各級醫(yī)療部門加入VTE項目建設，醫(yī)務人員對VTE的重視程度和篩查力度增大。

在發(fā)病部位方面，該基層醫(yī)院下肢靜脈血栓及肺血栓栓塞發(fā)病率占比最高且增長幅度最大，這與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致。據(jù)西方國家調(diào)查顯示，如無預防措施，普通外科手術患者DVT發(fā)生率為10%～40%[4]。而在亞洲人群中，普通外科未進行抗凝預防的手術患者DVT發(fā)生率為13%，癥狀性PTE發(fā)生率為1%[5]。我國一項對照研究數(shù)據(jù)表明，未使用預防措施的患者術后DVT的發(fā)生率為6.1%，PTE的發(fā)生率為1.4%[6]。其高發(fā)原因可能與重視程度、典型癥狀、危險因素相關。下肢靜脈血經(jīng)血循環(huán)直接進入右心房，一旦下肢靜脈發(fā)生栓塞，其血栓就會很快進入右心房，導致病人PTE。而如門靜脈、頸靜脈等部位發(fā)生血栓后進入心房的時間較長，危害后果沒有下肢靜脈血栓栓塞癥直接，因此，臨床上十分重視對下肢靜脈血栓栓塞癥的篩查，這可能是下肢靜脈血栓發(fā)病率占比最高且增長幅度最大的原因之一。同理，肺血栓栓塞癥發(fā)病具有突發(fā)性，易致患者猝死[4]，因此臨床上十分重視。下肢靜脈血栓出現(xiàn)雙下肢不對稱水腫，肺血栓栓塞癥患者呼吸困難、胸痛、咯血[7]等癥狀十分典型提示臨床醫(yī)務人員對其做出反應。也因其PTE的呼吸道癥狀特別明顯，專科針對性很強，除了呼吸科原有的高齡病人和長期臥床病人等VTE高發(fā)人群外，在其他科室出現(xiàn)肺動脈血栓，也會盡快轉(zhuǎn)入呼吸科，使呼吸科成為VTE患者最為集中的科室。而頸靜脈、門靜脈等深靜脈血栓，臨床體征不典型，易被醫(yī)務人員忽略。頸靜脈血栓的高危因素如頸內(nèi)靜脈導管的使用、頸內(nèi)靜脈濫用藥物、復雜頸內(nèi)手術等臨床上較少見；門靜脈血栓的高危因素如肝硬化、腹腔手術[8]等也集中在有限的幾個科室中。

據(jù)《中國血栓性疾病防治指南》[9]、ACCP[10]等國內(nèi)外多個VTE防治指南指出，對于中、高?；颊卟话橛懈叱鲅L險的情況下，在采取藥物預防的同時建議增加機械預防措施，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置。臨床上使用最廣泛的抗凝預防藥物為低分子肝素，若患者有肝素類藥物的使用禁忌，則建議使用磺達肝癸鈉或阿司匹林。在藥物方面，區(qū)縣級基層醫(yī)院首選肝素類藥物預防VTE，而磺達肝癸鈉未進入該醫(yī)院藥品目錄，阿司匹林作為二線抗凝藥物，在VTE的預防中應用較少。另該醫(yī)院運用血栓通的數(shù)量僅次于肝素類藥物，而國內(nèi)外各大指南并未推薦血栓通作為VTE的防治藥物，因而該藥對VTE的防治效果應進一步觀察研究。在機械預防措施方面，醫(yī)院運用的紅外療法、靜電療法、TDP具有中國特色，未被指南所提及。另該醫(yī)院實際存在的機械預防措施，如彈力襪，由于記錄問題或病人自費等原因，未曾記錄于檔案中，實際應用情況缺乏統(tǒng)計指標。在運動預防措施方面，該院實際要求存在VTE風險的患者進行踝泵運動，但僅限于康復科醫(yī)生口頭醫(yī)囑，也未被記錄在案。

骨科和呼吸科作為內(nèi)外科兩大有代表性的VTE高發(fā)科室，分析顯示，呼吸內(nèi)科以藥物防治為主，如肝素類、華法林、血栓通等藥物占了干預措施的98.9%，其中血栓通的使用比例為12.4%；而骨科住院患者VTE藥物預防中 使用血栓通比例為31.4%，在藥物使用方面不規(guī)范的比例較呼吸科明顯高。除了藥物防治外，骨科還有一定比例使用機械防治措施，如紅外療法、TDP、濾網(wǎng)、空氣壓力波等，防治措施更為多樣，但多數(shù)機械預防措施其療效目前還缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。以上數(shù)據(jù)表明該醫(yī)院VTE防治措施有待進一步規(guī)范。骨科PTE與DVT所致的患者死亡率均比呼吸科高，其中PTE所致死亡率差異有統(tǒng)計學意義，該結(jié)果表明采用VTE診治相關指南推薦的VTE防治措施，是更好的降低PTE所致患者死亡風險的原因之一。

綜上所述，VTE發(fā)病率逐年上升，對患者的危害及醫(yī)療風險較大，應引起各級醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的重視；在院內(nèi)VTE的防治中應加強培訓，采取的防治措施應盡量貼近相關指南的推薦。