IPACK聯(lián)合收肌管阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

汪金龍，徐曉棟

（安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院，合肥市第三人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230051）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的一種退行性病變，常伴有疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能的喪失。一般病程較長(zhǎng)，給患者帶來巨大痛苦[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療方法，可以改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。當(dāng)然，功能的恢復(fù)程度與術(shù)后的功能鍛煉也是密不可分的。當(dāng)前的臨床理念是快速康復(fù)，想要達(dá)到這一目的，有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛是必不可少的[2]。有研究顯示，坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可以為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。隨后，產(chǎn)生了膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯（IPACK）麻醉方法，這種阻滯方法可以為膝關(guān)節(jié)后側(cè)提供較好的鎮(zhèn)痛效果。IPACK是通過在腘動(dòng)脈和關(guān)節(jié)囊之間的間隙給藥，從而導(dǎo)致腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)產(chǎn)生阻滯的效果，來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。由于阻滯的神經(jīng)沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，所以這種阻滯方法對(duì)肌肉不會(huì)產(chǎn)生影響[4]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于IPACK的臨床研究報(bào)道相對(duì)較少，本文探究IPACK聯(lián)合收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇2017-03～2021-06在本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共有80例患者納入研究。患者按照入院順序平均分為兩組。一組患者采用IPACK聯(lián)合收肌管阻滯，為I組。另一組患者采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯組，為F組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腿部神經(jīng)無損傷；（2）對(duì)麻藥無過敏史；（3）行為能力能正常配合醫(yī)護(hù)人員；（4）對(duì)鎮(zhèn)痛類藥物無長(zhǎng)期服用史或非成癮者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前8 h禁食水。術(shù)前1 h預(yù)防性給與抗生素。在進(jìn)入手術(shù)室前給與東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注。在開始麻醉前在超聲引導(dǎo)下施行局部神經(jīng)阻滯。

1.4 阻滯方法

I組患者取仰臥位，屈膝90°。超聲下尋找腘動(dòng)脈和股骨髁，以確定穿刺位置。鋪孔巾，在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針置于腘動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1～2 cm處，回抽以確定未在血管內(nèi)，給與0.375%羅哌卡因10 mL。同樣，在腘動(dòng)脈的下方和外側(cè)方，給與0.375%羅哌卡因5 mL。IPACK完成后進(jìn)行收肌管阻滯。于大轉(zhuǎn)子與髕骨連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下尋找股動(dòng)脈，鋪孔巾。穿刺針到達(dá)位置后，回抽無血后注入羅哌卡因15 mL。F組患者行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，屈膝。超聲引導(dǎo)下確定神經(jīng)穿刺點(diǎn)，給予阻滯。阻滯10 min后檢查阻滯效果，以保證阻滯完全。隨后患者進(jìn)行全身麻醉。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評(píng)分（VAS）；（2）感染血腫和神經(jīng)損傷；（3）術(shù)后惡心嘔吐和神經(jīng)阻滯不良；（4）患者術(shù)中舒芬太尼用量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示。t檢驗(yàn)用于組間的比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有80例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者納入本研究，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

注：ACB：收肌管阻滯FNB：股神經(jīng)阻滯SNB：腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯

P值0.83 0.63 0.57 0.69 0.09年齡（歲）性別（男/女）BMI（kg/㎡）ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）手術(shù)時(shí)間（min）I組69.34±5.72 8/32 28.11±5.63 17/18/5 63.10±6.12 F組68.62±6.31 15/25 27.98±4.98 16/17/7 60.42±5.53

2.2 VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后24 h，48 h，72 h的靜態(tài)VAS評(píng)分均沒有看到明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從結(jié)果看，兩種鎮(zhèn)痛方法的效果都很理想，在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面兩種方法的臨床效果相當(dāng)（見表2）。

表2 術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分（分，±s）

表2 術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分（分，±s）

時(shí)間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組0.36±0.83 0.55±0.67 0.46±0.62 F組0.65±0.95 0.76±0.82 0.45±0.53 0.06 0.09 0.37

兩組患者的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分整體趨勢(shì)為先升高后下降，這與早期的主動(dòng)康復(fù)鍛煉有關(guān)。術(shù)后48h的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評(píng)分出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯組的評(píng)分更低，說明鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)秀。但在其他時(shí)間點(diǎn)兩組患者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分（分，±s）

表3 術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分（分，±s）

注：a:與F組相比，P＜0.05。

時(shí)間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組1.42±0.87 1.67±0.62a 1.41±0.67 F組1.84±0.93 1.92±0.82 1.51±0.77 0.093 0.046a 0.523

2.3 術(shù)后改良Bromage評(píng)分

IPACK聯(lián)合收肌管阻滯組患者的評(píng)分更優(yōu)，與F組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是在72 h后，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 術(shù)后改良Bromage評(píng)分（分，±s）

表4 術(shù)后改良Bromage評(píng)分（分，±s）

注：a:與F組相比，P＜0.05

時(shí)間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組0.08±0.31a 0.06±0.29 a 0.01±0.00 F組1.31±0.78 0.41±0.61 0.00±0.00＜0.01 0.007 0.933

2.4 術(shù)后股四頭肌肌力

從結(jié)果數(shù)據(jù)看到，兩組患者的股四頭肌肌力在逐漸增加。兩組患者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但同樣，在術(shù)后72 h，這種差異消失了（見表5）。

表5 術(shù)后股四頭肌肌力分級(jí)（級(jí)，±s）

表5 術(shù)后股四頭肌肌力分級(jí)（級(jí)，±s）

注：a:與F組相比，P＜0.05

時(shí)間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h P I組4.77±0.49a 5.03±0.34a 5.11±0.23 F組3.53±0.61 3.87±0.58 4.93±0.31＜0.01＜0.01 0.92

3.5 不良反應(yīng)

兩組患者，除了足下垂外，如術(shù)后感染、嘔吐、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表6）。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

2.6 舒芬太尼用量

兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

快速康復(fù)外科是Henrik Kehlet教授于1997年提出的。這一理念的核心內(nèi)容是要加快患者的早期康復(fù)，減少疼痛，從而達(dá)到改善臨床預(yù)后的目的[5]。隨著中國(guó)外科的發(fā)展，快速康復(fù)理念已經(jīng)被臨床醫(yī)生廣泛接受。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉可以使患者盡早進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，在提高患者滿意度的同時(shí)，減少了住院時(shí)間，也提高了治療效果。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法包括硬膜外鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、腰骶叢阻滯等。但神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的肌無力問題逐漸被大家關(guān)注。此外，IPACK阻滯的是膝關(guān)節(jié)后部的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的感覺神經(jīng)分支，所以，不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)[6]。另外，脛神經(jīng)與腘動(dòng)脈伴行，走行比較表淺，使得操作相對(duì)容易[7]。國(guó)外研究證明，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯，可以實(shí)現(xiàn)門診手術(shù)患者術(shù)后立即下床活動(dòng)，一到兩天后即可出院[8，9]。

本研究中，兩組患者的羅哌卡因用量是相同的，兩組阻滯方法在復(fù)雜程度上也沒有差別。所有操作均在超聲引導(dǎo)下完成，保證了準(zhǔn)確度和安全性。從我們的研究結(jié)果看，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯同樣可以帶來滿意的鎮(zhèn)痛效果，與既往研究相似[10～12]。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛在48 h是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。這也說明在48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛是有意義的。重要的是，采取IPACK聯(lián)合收肌管阻滯的患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)受到的影響更小。隨著局麻藥物作用的減退，F(xiàn)組患者需要一個(gè)適應(yīng)過程。這也是在術(shù)后48 h，兩組患者的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分有區(qū)別的原因。

改良Bromage評(píng)分的可行性及可信度比較良好[13]。研究顯示，兩組患者術(shù)后的改良Bromage評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果說明IPACK聯(lián)合收肌管阻滯對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的影響更小。I組患者的肌力明顯好于F組患者。同時(shí)兩組患者的肌力恢復(fù)曲線是不一致的。IPACK聯(lián)合收肌管阻滯的患者肌力恢復(fù)得更快一些。在72 h后，兩組患者的肌力趨于一致。

從不良反應(yīng)發(fā)生率來看，術(shù)后不良反應(yīng)主要是患者出現(xiàn)足下垂。從研究結(jié)果看，IPACK聯(lián)合收肌管阻滯的患者足下垂發(fā)生率明顯減少，但仍有患者發(fā)生了足下垂。我們分析可能是由于穿刺點(diǎn)不夠精準(zhǔn)，加上藥物的擴(kuò)散所致。Yang等[14]研究觀察到2例藥液擴(kuò)散導(dǎo)致腓總神經(jīng)浸潤(rùn)。作為一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，最佳的阻滯部位及藥液的濃度等問題仍需要進(jìn)一步研究確定以減少不良反應(yīng)發(fā)生，保證該方法的準(zhǔn)確性、安全性及有效性。

本研究存在一定的局限性。研究樣本量比較小，且為單中心。進(jìn)一步的結(jié)果有待多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。另外，視覺疼痛量表具有一定的主觀性，不夠準(zhǔn)確，不能精準(zhǔn)反應(yīng)患者的疼痛。我們的研究數(shù)據(jù)只能針對(duì)個(gè)別時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，不夠全面。

5 結(jié)論

IPACK聯(lián)合收肌管阻滯具有更優(yōu)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。